馬恩普 趙小釗 董 良 劉蘇冰 曾照年

目前小梁切除術(shù)仍是治療閉角型青光眼的主要手術(shù)方法，但其術(shù)后的并發(fā)癥如低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、局部濾過泡瘢痕化等仍時有發(fā)生［1-2］。隨著手術(shù)方法的不斷改進，包括抗代謝藥物絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶的應(yīng)用，以及可調(diào)節(jié)縫線的應(yīng)用，大大提高了手術(shù)的成功率［3-5］。但術(shù)后濾過泡的瘢痕化仍是目前青光眼手術(shù)治療中亟待解決的難題之一。近年，我院使用小梁切除聯(lián)合網(wǎng)狀透明質(zhì)酸鈉Healaflow植入術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至5月間在我院行小梁切除聯(lián)合Healaflow植入術(shù)的原發(fā)性閉角型青光眼患者20例(24眼)為治療組，年齡42～78(63.5±5.6)歲，術(shù)前眼壓為24～52(31.7±3.9)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，其中急性閉角型青光眼11眼，慢性閉角型青光眼13眼;選擇同期行小梁切除手術(shù)的原發(fā)性閉角型青光眼患者23例26眼為對照組，年齡43～76(62.2±4.3)歲，術(shù)前眼壓為25～61(33.4±4.1)mmHg，其中急性閉角型青光眼11眼，慢性閉角型青光眼15眼。2組患者一般狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 對照組:4 g·L-1鹽酸奧布卡因表面麻醉下做以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底做4 mm×4 mm大小1/2鞏膜厚度板層鞏膜瓣。將蘸取4 g·L-1絲裂霉素C的棉片放置于鞏膜瓣及周圍結(jié)膜組織下3～5 min，取出棉片后用80～100 mL生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜下組織及鞏膜床，10點鐘位行透明角膜緣側(cè)切口，切除深層角、鞏膜組織1 mm×2 mm，并行周邊虹膜切除，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針，自側(cè)切口注射生理鹽水調(diào)整前房，觀察鞏膜瓣下濾過情況，必要時調(diào)整縫線，縫合結(jié)膜瓣，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，術(shù)眼包扎。

治療組:在完成結(jié)膜瓣縫合后，于結(jié)膜瓣下注入Healaflow約0.1 mL，切忌進入前房，余操作步驟同前。

1.3 隨訪 分別于術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月、18個月隨訪，記錄視力、眼壓、濾過泡形態(tài)、前房反應(yīng)及并發(fā)癥情況。視力變化判斷:最佳矯正視力提高或降低2行及以上者，認為有改善或下降。濾過泡形態(tài)記錄采用Kronfeld分型法:Ⅰ型(微小囊泡型)、Ⅱ型(扁平彌散型)、Ⅲ型(瘢痕型)和Ⅳ型(包裹型)。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。眼壓控制成功標準:術(shù)后無需按摩或不用降眼壓藥物眼壓≤21 mmHg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計方法采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 治療組和對照組在末次隨訪時，分別有8 眼、9 眼視力改善(χ2=0.009，P=0.924)，分別有15 眼、15 眼視力無變化(χ2=0.120，P=0.729)，分別有1 眼、2 眼視力下降(χ2=0.275，P=0.600)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組術(shù)后不同時間視力情況比較Table1 Comparison of visual acuity at different postoperative time between two groups (eye)

2.2 眼壓 術(shù)后1周時，兩組眼壓均≤21 mmHg，成功率100%;術(shù)后1個月和3個月時，治療組成功率100%，對照組成功率96%，1眼需使用1種降眼壓藥物，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.942，P=0.332);術(shù)后6個月時，治療組成功率92%，而對照組成功率為85%(其中1眼行二次手術(shù)治療)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.588，P=0.443);術(shù)后12個月和18個月時，治療組成功率均為92%，而對照組成功率均為73%(分別累計有2眼、3眼行二次手術(shù)治療)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.533，P=0.033，見表2)。

表2 兩組術(shù)后不同時間眼壓情況比較Table2 Comparison of intraocular pressure at different postoperative time between two groups (eye)

2.3 濾過泡形態(tài) 兩組在術(shù)后1個月內(nèi)均形成功能性濾過泡;治療組在術(shù)后12個月和18個月時1眼出現(xiàn)非功能性濾過泡;對照組在術(shù)后3個月、6個月和12個月時分別有1眼、3眼、5眼出現(xiàn)非功能性濾過泡，至術(shù)后18個月時共有7眼出現(xiàn)非功能性濾過泡。末次隨訪時，兩組功能性濾過泡的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.809，P=0.028)。

2.4 前房反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組術(shù)后均無明顯前房炎癥反應(yīng)，各有2眼術(shù)后發(fā)生淺前房，且均為濾過過強造成，經(jīng)散瞳加壓包扎后，前房穩(wěn)定。無前房出血、睫狀體或脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生，治療組未見結(jié)膜瓣融解、愈合不良等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

目前，小梁切除術(shù)仍是藥物無法控制的青光眼的主要治療手段，雖然近年來抗青光眼的顯微手術(shù)和藥物治療已取得很大進展［6-8］，但術(shù)后濾過口的瘢痕化造成的手術(shù)失敗率仍達15% ～30%［9-10］。如何維持濾過泡的功能是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究中我們將新型的網(wǎng)狀透明質(zhì)酸鈉Healaflow用于青光眼的小梁切除術(shù)中，并與常規(guī)小梁切除術(shù)作比較，發(fā)現(xiàn)Healaflow有較好的抗增殖作用，能有效維持術(shù)后功能性濾過泡，提高中遠期的手術(shù)成功率。

Healaflow是非致熱性、黏彈性、無色透明的大分子量等滲膠體液，由非動物源性的網(wǎng)狀透明質(zhì)酸鈉構(gòu)成，作為青光眼手術(shù)中的輔助劑，具有強大內(nèi)聚力及支撐引流、緩解組織纖維化的作用，可逐漸被吸收［11］。本文數(shù)據(jù)顯示，18個月時，對照組功能性濾過泡的形成率為73%，而在應(yīng)用了Healaflow的治療組中，功能性濾過泡的形成率為96%，手術(shù)成功率明顯提高。本研究結(jié)果與文獻報道基本一致［12］。在眼壓控制方面，術(shù)后6個月時，治療組成功率92%，而對照組成功率為85%，其中3眼需聯(lián)合藥物控制眼壓，另1眼需二次手術(shù)治療;術(shù)后18個月時，治療組成功率92%，而對照組成功率為73%，其中3眼需二次手術(shù)治療。以上數(shù)據(jù)提示，在應(yīng)用了Healaflow的治療組中，眼壓控制更加理想，這可能與Healaflow在結(jié)膜及鞏膜瓣下的支撐引流、抗組織纖維化作用有關(guān)。

安全性方面，與對照組比較，Healaflow治療組未見明顯炎癥反應(yīng)，僅出現(xiàn)2眼淺前房，無前房出血、睫狀體或脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。隨診18個月未見結(jié)膜瓣融解、愈合不良等相關(guān)并發(fā)癥。同時數(shù)據(jù)也顯示，兩組視力恢復(fù)方面無明顯差異。這些提示Healaflow在青光眼濾過手術(shù)中的應(yīng)用是安全可靠的。

綜上所述，Healaflow在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用，對于術(shù)后濾過泡具有一定的支撐引流和抗纖維化作用，有利于功能性濾過泡的長期維持，提高中遠期手術(shù)成功率。有關(guān)Healaflow的支撐引流和抗纖維化作用的機制，有待于今后進一步深入研究。

1 Jampel HD，Solus JF，Tracey PA，Gilbert DL，Loyd TL，Jefferys JL，et al.Outcomes and bleb-related complications of trabeculectomy［J］.Ophthalmology，2012，119(4):712-722.

2 Wagn X，Jia C，F(xiàn)eng MY，Meng HL，F(xiàn)an SJ，Xie LL，et al.Assess correlation between bleb morphology at long-term intraocular pressure effect in primary angle-closure glaucoma following trabeculectomy［J］.Zhonghua Yanke Zazhi，2011，47(10):898-902.

3 Cankaya AB，Elgin U.Comparison of the outcome of repeat trabeculectomy with adjunctive mitomycin C and initial trabeculectomy［J］.Korean J Ophthalmol，2011，25(6):401-418.

4 Malla P，Karki P，Das H.Effectiveness of intra-operative and post-operative use of 5-fluorouracil intrabeculectomy——a randomized clinical trial［J］.Nepal J Ophthalmol，2010，2(1):16-25.

5 Pakravan M，Miraftabi A，Yazdani S，Koohestani N，Yaseri M.Topical mitomycin-C versus subconjunctival 5-fluorouracil for management of bleb failure［J］.J Ophthalmic Vis Res，2011，6(2):78-86.

6 Mukhopadhyay S，Thakur SK，Dutta J，Prakash R，Shaw C，Gangopadhyay DN，et al.Effect of mitomycin C-aided trabeculectomy on conjunctival goblet cell density［J］.Nepal J Ophthalmol，2012，4(7):68-72.

7 Anand N，Dawda VK.A comparative study of mitomycin C and 5-fluorouracil trabeculectomy in west Africa［J］.Middle East Afr J Ophthalmol，2012，19(1):147-152.

8 Errico D，Scrimieri F，Riccardi R，F(xiàn)edeli R，Iarossi G.Trabeculectomy with double low dose of mitomycin C-two years of follow-up［J］.Clin Ophthalmol，2011，5:1679-1686.

9 Baser EF，Seymenoglu G，Mayali H.Trabeculectomy for advanced glaucoma［J］.Int Ophthalmol，2011，31(6):439-446.

10 Olali C，Rotchford AP，King AJ.Outcome of repeat trabeculectomies［J］.Clin Exp Ophthalmol，2011，39(7):658-664.

11 Stürmer J，Mermoud A，Sunaricmégevand G.Trabeculectomy with mitomycin C supplemented with cross-linking hyaluronic acid:a pilot study［J］.Klin Monbl Augenheilkd，2010，227(4):273-276.

12 Roy S，Thi HD，F(xiàn)eusier M，Mermoud A.Crosslinked sodium hyaluronate implant in deep sclerectomy for the surgical treatment of glaucoma［J］.Eur J Ophthalmol，2012，22(1):70-76.