于春富 牟蔚平

陜西省醫(yī)改辦 陜西西安 710006

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，而縣級公立醫(yī)院是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的龍頭，是溝通城鄉(xiāng)、連接城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的橋梁與紐帶，是醫(yī)改的重點和難點。做好縣級公立醫(yī)院綜合改革，對促進其自身發(fā)展，滿足農(nóng)村地區(qū)人民群眾醫(yī)療需求，鞏固基層醫(yī)改成果，推動城市公立醫(yī)院改革具有重要意義。2012年縣級公立醫(yī)院改革在全國各地開展試點，雖然改革的方式路徑各不相同，但目的都是為了提高縣級醫(yī)院服務能力和服務效率，更好地解決百姓看病難、看病貴問題。2009年，陜西省開始在子長、神木等5個縣區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點，2011年改革試點縣擴大到37個，到2012年2月，縣級公立醫(yī)院綜合改革在全省107個縣區(qū)全面啟動。

1 陜西省縣級公立醫(yī)院改革主要成效

1.1 縣級公立醫(yī)院補償模式開始轉(zhuǎn)變，公益性增強

明確縣級公立醫(yī)院屬于公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，縣級人民政府是辦醫(yī)主體。逐步增加對醫(yī)院的基本投入，全額保障醫(yī)院在職職工基本工資和日常運行費用、醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點?？瓢l(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔緊急救治、救災、支援基層等公共服務經(jīng)費；取消藥品加成，實行零差率銷售，對醫(yī)院取消藥品加成所減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級政府按不同比例給予足額補助；打包剝離醫(yī)院歷史債務，并由政府逐年償還。全省已有多個縣取消藥品加成后，以藥補醫(yī)難題開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)院次均門診費用、次均住院費用出現(xiàn)下降趨勢。這些措施改變了以往財政補助不到位，醫(yī)療機構只能通過醫(yī)療服務和藥品銷售來獲得生存及發(fā)展的補償模式，重新強化了政府辦醫(yī)責任。

以陜西省率先進行公立醫(yī)院改革試點的子長縣為例，通過強化政府投入責任，全縣公立醫(yī)院由差額預算單位改為全額預算單位，人員工資由縣財政100%核發(fā)，醫(yī)院基本建設費、大型設備購置費、日常運轉(zhuǎn)經(jīng)費、人才培養(yǎng)經(jīng)費、取消的藥品加成費、醫(yī)院降低檢查費后減收部分全部由縣財政補助，醫(yī)院歷史債務打包剝離后，由縣政府逐年償還。從子長縣人民醫(yī)院實施醫(yī)改前的2007年與醫(yī)改后的2011年實際運營指標變動情況來看，醫(yī)療收入增長了163.0%，藥品收入下降了約23.6%；住院人次、門診人次均增加1倍以上；次均住院費用和次均門診費用分別下降了21.8%和56.6%(表1)。

表1 子長縣人民醫(yī)院醫(yī)改前后運營指標變動情況

1.2 縣級公立醫(yī)院服務能力明顯改善，醫(yī)院和患者都受益

政府通過增加財政直接投入和基本醫(yī)療保險基金的間接投入，以及城鄉(xiāng)幫扶等一系列措施，縣級公立醫(yī)院服務能力顯著增強，醫(yī)療技術水平明顯提高。在縣級公立醫(yī)院改革中，出臺了一系列吸引和培養(yǎng)人才的辦法，如縣級公立醫(yī)院引進高級職稱和本科以上衛(wèi)生技術人才不受人員編制限制；由省財政出資安排對縣級骨干人員培訓培養(yǎng)；搭建全省所有縣醫(yī)院與省市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構遠程會診系統(tǒng)平臺，通過遠程醫(yī)療和遠程教學提高基層隊伍水平；對新進縣級公立醫(yī)院的住院醫(yī)師必須經(jīng)過規(guī)范化培訓；調(diào)整醫(yī)療服務價格，理順價格倒掛，讓醫(yī)務人員勞動的技術價值進一步體現(xiàn)。

以子長、志丹、富縣三家縣級人民醫(yī)院為例，實施醫(yī)改前一年和醫(yī)改后的2011年度的實際運營情況和相關指標值變動情況呈現(xiàn)以下特點：(1)醫(yī)院的財務狀況好轉(zhuǎn)；(2)次均就診費用下降；(3)財政支付力度加大，醫(yī)療專業(yè)人員工資性收入大幅提升(表2-表4)。

表2 不同地區(qū)醫(yī)改前后財務收支情況對比(萬元)

注：1.子長縣醫(yī)改從2008年6月開始，對比年份為2007年和2011年；志丹縣人民醫(yī)院、富縣人民醫(yī)院分別于2010年9月、2010年10月實施醫(yī)改，對比年份均為2009年和2011年。2.各醫(yī)院運營數(shù)據(jù)來源于陜西省政府委托會計師事務所就部分縣級公立醫(yī)院醫(yī)改前后基本情況所做的第三方調(diào)查，下同。

表3 不同地區(qū)醫(yī)改前后次均住院、門診費用對比(元)

表4 不同地區(qū)醫(yī)改前后財政撥付醫(yī)療經(jīng)費、在職人員人均年收入情況對比(萬元)

1.3 縣級公立醫(yī)院改革多個范本形成，奠定了擴面基礎

如子長“平價醫(yī)院”、神木“全民免費醫(yī)療”、洛川和太白“對口幫扶”、府谷“供需雙方并補”、閻良“區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生一體化”、鎮(zhèn)安綜合改革等范本，從不同角度、不同路徑，為全面啟動縣級公立醫(yī)院改革探索出有益的經(jīng)驗。其中，子長縣探索人事分配制度改革，以全員聘用制為核心、績效工資制為主導，職務能上能下、待遇能高能低，“多勞多得、按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平” ，實行醫(yī)院、科室、單元(個人)三級成本核算和醫(yī)院收支兩條線管理，打破了“大鍋飯”；神木縣統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標準，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療費用報銷標準，擴大診療報銷范圍，提高封頂線(每人每年30萬元)，降低城鄉(xiāng)居民個人籌資比例(每人10元)，推進了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合；洛川在實行整體托管中，堅持隸屬關系、獨立法人組織、資產(chǎn)歸屬、醫(yī)院性質(zhì)和功能、 財政撥款渠道及撥款標準、職工身份六個不變，保證了醫(yī)院固定資產(chǎn)保值增值；府谷縣成立大病救助基金會，設立大病救助基金(縣財政注入3 000萬元、民企資助1.4億元作為原始基金 )，探索出把新農(nóng)合、民政醫(yī)療救助、大病救助基金、基本藥物零差率補助資金等整合使用和統(tǒng)籌安排的路子；閻良區(qū)打破醫(yī)院管理、運行、人員身份等界限，區(qū)醫(yī)院對各幫扶基層醫(yī)療機構實行人員、財務財產(chǎn)、醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)一管理，同時保持區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)療機構設置和行政建制、公共衛(wèi)生服務職能和任務、機構編制基數(shù)和財政投入供給機制四個不變，實現(xiàn)了醫(yī)療資源靈活調(diào)配。

2 縣級公立醫(yī)院改革存在的問題

縣級公立醫(yī)院改革，經(jīng)過三年試點，取得了一定成效，但改革的一些共性的、深層次問題和矛盾尚未解決，看病難、看病貴問題仍很突出。

2.1 缺少回歸公益性的判定標準

縣級公立醫(yī)院要回歸“公益性”已經(jīng)成為共識。然而，醫(yī)院 “公益性”如何定義，其內(nèi)涵和外延如何界定，具體表現(xiàn)在哪些方面等尚不明確，實踐中亦沒有標準。理論上說，公益性應該是公共利益性，是不以賺錢為目的的社會活動。縱觀20年公立醫(yī)院改革，直接動因是醫(yī)院成本上漲與財政補償不足的矛盾，出現(xiàn)了醫(yī)療資源供給不足、醫(yī)院逐利行為沒有得到有效遏制等問題，進而發(fā)展為當前患者反映最集中的看病難、看病貴。[1]新醫(yī)改以來，政府一方面負擔了醫(yī)院的人員工資、基本建設、大型設備購置、重點學科建設、退休人員費用、藥品差價、正常運轉(zhuǎn)經(jīng)費等醫(yī)院運行最基本的費用，另一方面減免稅收、并通過醫(yī)?；鸬确绞介g接給醫(yī)院補助。這些明顯優(yōu)于非公立醫(yī)療機構的政府補償都已到位，可公立醫(yī)院逐利行為并未淡化，因此，亟需國家統(tǒng)一界定回歸公益性的判定標準。

2.2 “管辦分開”做法有待驗證

政府對公立醫(yī)院的大力扶持，雖與我國公立醫(yī)院的功能定位有關，但同時制造了缺乏競爭和市場的不良環(huán)境，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)推進體制改革必然要求建立更加公平合理的競爭環(huán)境和優(yōu)勝劣汰的淘汰機制，促進公立醫(yī)院自發(fā)改革。政府出資舉辦公立醫(yī)院，同時自身又負有監(jiān)管責任，如何真正實現(xiàn)管辦分開，國家沒有明確界定。目前，有的地區(qū)在衛(wèi)生局內(nèi)部成立了醫(yī)管局，衛(wèi)生局長兼任醫(yī)管局局長，有的地區(qū)成立醫(yī)院管理委員會承擔辦醫(yī)職能，辦公室仍設在衛(wèi)生局，有的公立醫(yī)院成立理事會，衛(wèi)生局長任理事長，對這些探索或嘗試，是否屬于真正意義上的“管辦分開”，各方意見分歧較大。衛(wèi)生部門既代表政府辦醫(yī)，又代表政府部門管醫(yī)，能否突破本位主義和部門利益，做到公平監(jiān)督，有待觀察和研究。

2.3 人事分配制度改革進展緩慢

公立醫(yī)院改革的核心在于建立新機制，而調(diào)動醫(yī)務人員積極性是建立新機制的關鍵，其中人事與分配制度改革是否到位，是否兼顧公平和效率至關重要。如果院長委任制度不改變，醫(yī)院用人自主權不放開，醫(yī)務人員工資總體水平不突破，醫(yī)院行政級別不取消，醫(yī)院就難以吸引和留住優(yōu)秀人才，所謂績效工資的實施和比例調(diào)整就意義不大，醫(yī)務人員積極性也難以調(diào)動，建立醫(yī)院新機制就會變成空話。

2.4 醫(yī)療費用快速增長的趨勢未得到有效遏制

作為醫(yī)改的重要內(nèi)容，醫(yī)保付費制度改革一直受到關注。一直以來，我國醫(yī)療付費機制中占主導地位的是按項目付費制度，即根據(jù)醫(yī)療機構診療中所提供項目進行后付費的制度，因與醫(yī)療機構收入直接掛鉤的特點，被公認為推動醫(yī)療費用不斷沖高的原因之一。由于醫(yī)保付費制度改革滯后，其對醫(yī)院費用的控制作用未得到充分發(fā)揮，醫(yī)療費用伴隨著醫(yī)?；鸬脑鲩L而快速增高的趨勢未得到有效遏制。陜西大力推進單病種付費，目的在于調(diào)動院方自主遏制高價診療行為，然而費用控制效果有限。

3 政策建議

3.1 明確功能定位，提高縣級公立醫(yī)院運行效率

縣級公立醫(yī)院主要承擔縣域居民常見病、多發(fā)病的診療，重癥患者救治，疑難疾病初診、轉(zhuǎn)診，適宜醫(yī)療技術推廣應用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人員培訓、技術指導，以及自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等工作。隨著醫(yī)改不斷深入，政府加大對縣級公立醫(yī)院的財政補助，同時不斷提高醫(yī)療保障水平，這種供需雙補的方式加重了地方財政負擔。縣級公立醫(yī)院改革必須與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適合，醫(yī)療供需矛盾解決的唯一出路是增加醫(yī)療供給，而不是減少醫(yī)療需求。因此，在公立醫(yī)院改革中，這個階段的主要任務是提高公立醫(yī)院運行效率，切實增加有效醫(yī)療供給。補供方，必然帶來“大鍋飯”，這是我國公立醫(yī)院長期以來未能很好解決的問題。補需方，政府做大醫(yī)保蛋糕，把公立醫(yī)院放到市場中去“游泳”，才能打破思維定勢。通過有效競爭，才能解放醫(yī)院生產(chǎn)力，激發(fā)醫(yī)務人員的活力，才能夠提高效率，提升有效醫(yī)療供給。另一方面，堅持公立醫(yī)療機構公益性的同時，加大對社會資本投資辦醫(yī)的支持力度，降低社會資本辦醫(yī)“門檻”， 通過放開市場，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務供給。[2]

3.2 推進管辦分開，理順公立醫(yī)院運行環(huán)境

長期以來“管辦不分”的管理體制，使公立醫(yī)院的經(jīng)營管理行為缺少有效監(jiān)督。目前各地對“管辦分開”已有一些積極探索，如有的地區(qū)成立獨立運行的醫(yī)院管理局，不隸屬于任何部門，將衛(wèi)生、財政、發(fā)改、組織、人事等與公立醫(yī)院有關的管理職能整合起來，代表政府履行出資人職權和行政管理服務，負責醫(yī)院業(yè)績考核、國有資產(chǎn)監(jiān)管；以出資人的身份享有投融資決策權和院長選聘考核權；負責推進所屬公立醫(yī)院探索管理體制和運行機制改革。通過管辦分開，理順所有權與行政權關系，讓衛(wèi)生行政部門從醫(yī)院管理的具體事務中解脫出來，集中精力抓行業(yè)監(jiān)管，有利于培育公平競爭的外部環(huán)境。

3.3 探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和人事分配制度改革，建立公立醫(yī)院運行新機制

在公立醫(yī)院內(nèi)部探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立科學合理的法人治理結構，是實行“政事分開”，實現(xiàn)所有權與經(jīng)營權分離的關鍵環(huán)節(jié)。法人治理是指為實現(xiàn)出資者目的，平衡所有者、經(jīng)營者以及利益相關者的若干制度安排，核心是解決好所有者和經(jīng)營者的委托和代理關系。內(nèi)容包括落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理和用人自主權；建立理事會等多種形式的法人治理結構，明確理事會與院長職責；建立院長負責制和任期目標責任考核制度；建立公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系；健全分配機制，探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特性的薪酬制度等方面。對此已有一些省市先行先試，如浙江省東陽市人民醫(yī)院以“實行董事會領導下的院長負責制”為核心的改革，建立起決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互促進、相互制衡的運行管理機制[3]，為縣級公立醫(yī)院建立法人治理結構的改革積累了有益經(jīng)驗。在調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部積極性方面，通過實施人事分配制度改革，建立以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，收入分配不直接與醫(yī)療服務收入掛鉤，重點關注工作數(shù)量、服務質(zhì)量、病人滿意度三項指標的改善，打破大鍋飯，拉開收入差距，讓醫(yī)務人員工作重心回到提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務上。

3.4 改革醫(yī)保支付方式，合理控制醫(yī)療費用增長

隨著醫(yī)療保障水平提高釋放的醫(yī)療需求、醫(yī)療行業(yè)技術水平發(fā)展以及人口老齡化現(xiàn)狀等因素，都會造成醫(yī)療費用的不斷攀升，可能抵銷基本醫(yī)療保障水平增長帶給患者的收益。醫(yī)保支付方式改革是當下各地普遍使用的控制醫(yī)療費用不合理上漲、規(guī)范醫(yī)療行為的有效手段。目前醫(yī)療保險普遍采用的支付方式主要有按服務項目付費、總額預付、按服務單位付費、按人頭付費、按病種付費等，五種具體方式各有利弊[4]，發(fā)展趨勢普遍由后付制改為預付制，由單一付費方式走向組合型付費方式，按病種診斷分類支付(DRG)逐漸成為主流。通過醫(yī)保支付方式改革使醫(yī)院和醫(yī)務人員自覺調(diào)整服務行為減少不必要的醫(yī)療支出，對控制醫(yī)療費用增長將發(fā)揮越來越重要的作用。

參 考 文 獻

[1] 周金玲. 公立醫(yī)院的公益性解析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2008(7): 3-5.

[2] 吳敏. 城市公立非營利性醫(yī)院管理體制改革的路徑分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2004， 20(11): 646-649.

[3] 李磊， 趙陽， 夏云, 等. 對公立醫(yī)院運行機制改革的思考[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2010(4): 7-9.

[4] 錢海波， 黃文龍. 醫(yī)療保險支付方式的比較及對我國的發(fā)展前瞻[J]. 中國醫(yī)療前沿, 2007, 1(1): 101-103.