林建樹(shù)

近年來(lái)，隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面覆蓋，參保人數(shù)劇增，醫(yī)保收入成為醫(yī)院的主要收入來(lái)源。由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理不同于普通的財(cái)務(wù)管理，醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理也顯得越來(lái)越重要，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分。加強(qiáng)醫(yī)保資金管理，提高資金使用效率就是醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的重中之重。浙江省杭州市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱人民醫(yī)院）是一所三級(jí)甲等公立醫(yī)院，在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，不斷摸索醫(yī)保財(cái)務(wù)管理方法，逐步建立起一套醫(yī)保賬務(wù)的核算體系，筆者針對(duì)在應(yīng)用中遇到的一些實(shí)際問(wèn)題，談一點(diǎn)粗淺看法，與同人共同商榷。

一 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)入賬情況介紹

目前，人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算分為兩部分：門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用結(jié)算。參保人員在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，其中，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)，由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行預(yù)付與后付相結(jié)合的結(jié)算方式。參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)預(yù)付部分醫(yī)藥費(fèi)，出院時(shí)，醫(yī)院先與個(gè)人結(jié)算屬于參保人員負(fù)擔(dān)的部分；屬于統(tǒng)籌支付的部分則由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常在每月初與醫(yī)保中心申報(bào)結(jié)算上月的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保中心從受理申報(bào)之日起，應(yīng)在10～20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、撥付工作。在醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬期間，醫(yī)院財(cái)務(wù)科根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算單，按醫(yī)院實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金額入賬“借：應(yīng)收醫(yī)療款；貸：醫(yī)療收入”；月底從醫(yī)保中心收回的醫(yī)療款，核算時(shí)，按實(shí)際收到金額入賬“借：銀行存款；貸：應(yīng)收醫(yī)療款”。

二 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式存在的問(wèn)題分析

1．會(huì)計(jì)賬目不明確

醫(yī)院賬面不能準(zhǔn)確反映醫(yī)保欠款金額。省、市及區(qū)醫(yī)保中心撥款前先要根據(jù)醫(yī)院信息科上傳的醫(yī)保數(shù)據(jù)中抽取部分病人，并對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核；從申請(qǐng)核撥數(shù)中剔除審核中不合理費(fèi)用并扣除一定比例（5%～10%）的留存數(shù)后，將余額撥付給醫(yī)院。醫(yī)院在進(jìn)行會(huì)計(jì)入賬時(shí)，按實(shí)際收到的款項(xiàng)記賬，沖銷“應(yīng)收醫(yī)療款”科目，因此不能如實(shí)反映出醫(yī)院醫(yī)保虧損金額（剔除款）。

2．結(jié)算款滯后性

隨著醫(yī)保改革不斷深入，參保人員數(shù)量逐年遞增，醫(yī)保政策內(nèi)容擴(kuò)充，現(xiàn)在醫(yī)保病人在就醫(yī)時(shí)一般只要支付自負(fù)部分，而大部分的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院后續(xù)結(jié)算。醫(yī)院應(yīng)收業(yè)務(wù)收入與實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用撥付時(shí)間的不一致造成了醫(yī)保結(jié)算款的滯后性：當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)?？钜较略履┎拍苋胭~；留存款甚至要到年終或次年年中才能到賬。目前的醫(yī)保結(jié)算方式在一定程度上影響了醫(yī)院正常的資金運(yùn)轉(zhuǎn)，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

3．醫(yī)保財(cái)務(wù)管理缺乏預(yù)算管理

現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中并不包含醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)保辦只注意醫(yī)保中心對(duì)費(fèi)用的審核，而疏忽了醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理成為了一個(gè)真空地帶。現(xiàn)在，醫(yī)院財(cái)務(wù)科編制預(yù)算過(guò)程中，對(duì)醫(yī)保的預(yù)算管理是不太重視的，而且財(cái)務(wù)科工作人員對(duì)醫(yī)保政策了解得甚少，導(dǎo)致編制出來(lái)的預(yù)算缺乏監(jiān)督，易偏離實(shí)際，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院決策者做出錯(cuò)誤的判斷。

三 對(duì)策建議

針對(duì)以上提出的問(wèn)題，筆者認(rèn)為做好醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作可以從以下幾個(gè)方面入手：

第一，針對(duì)會(huì)計(jì)科目不明確這一情況，在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)“醫(yī)保剔除款”“醫(yī)保留存款”等三級(jí)明細(xì)科目，專門(mén)用來(lái)結(jié)算醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的往來(lái)款賬務(wù)。通過(guò)以上科目的設(shè)置，既方便會(huì)計(jì)核算，分清責(zé)任，又有利于對(duì)賬。每月發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用記入：“借：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保金額；貸：醫(yī)療收入”；收到醫(yī)?？顣r(shí)：“借：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保差額；貸：醫(yī)療收入”“借：醫(yī)療收入；貸：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保剔除金額”“借：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保留存金額；貸：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額”；月底收回醫(yī)保欠款時(shí)：“借：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額；貸：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保金額，應(yīng)收醫(yī)療款醫(yī)保差額”“借：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保剔除金額；貸：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額”，“借：銀行存款；貸：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保支付金額”。收回留存款時(shí)：“借：銀行存款；貸：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保留存金額”。

第二，利用EXCEL表格繪制《會(huì)計(jì)賬面金額與醫(yī)保申請(qǐng)撥付金額對(duì)比表》和《醫(yī)保實(shí)際撥付金額與申請(qǐng)撥付金額對(duì)比表》；前者的差額一般是由醫(yī)院和醫(yī)保中心在進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)結(jié)算的傳送過(guò)程中電腦發(fā)生故障、醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題等原因造成的；后者的差額是因?yàn)獒t(yī)保剔除款被醫(yī)保中心扣除以及留存款要到年終或次年年中再返還。通過(guò)每月編制的對(duì)比表，財(cái)務(wù)部門(mén)不僅對(duì)醫(yī)保中心欠款數(shù)額以及欠費(fèi)賬齡清晰明了，便于及時(shí)催討，追回欠款，提高醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)能力；而且能根據(jù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)建立一套以全院或各個(gè)醫(yī)療單位為對(duì)象的分析指標(biāo)體系，包括醫(yī)保收入占總收入的比例，凈虧損額占醫(yī)院申請(qǐng)撥付數(shù)等。

第三，醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，按科室組織人員學(xué)習(xí)各類醫(yī)保政策，使其深入領(lǐng)會(huì)文件精神，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少醫(yī)保扣款。醫(yī)院要降低應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)用機(jī)會(huì)成本，就要較少申報(bào)結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用，縮短申報(bào)結(jié)算的周期，降低醫(yī)院的綜合資金利潤(rùn)率。但是要發(fā)展醫(yī)院，就必須增加業(yè)務(wù)收入同時(shí)應(yīng)提高綜合資金利潤(rùn)率，因此，只有盡量縮短申報(bào)結(jié)算時(shí)間來(lái)降低應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)用機(jī)會(huì)成本。醫(yī)保審核撥付這個(gè)過(guò)程需要的時(shí)間是客觀且不可控的，因此，醫(yī)院需要結(jié)合自身情況權(quán)衡利弊，掌握好時(shí)間的松嚴(yán)界限，將應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)用機(jī)會(huì)成本降到最低。

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