本刊編輯部

當(dāng)前，我國(guó)有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧或返貧，醫(yī)改之路依然任重道遠(yuǎn)，看病貴仍然是老百姓迫切關(guān)注、亟待解決的大事?？上驳氖?，相關(guān)部門一直在進(jìn)行有益的嘗試。

8月30日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門聯(lián)合公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，針對(duì)一些診療費(fèi)用特別貴的大病，我國(guó)將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，并要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50％，以避免普通家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象不時(shí)發(fā)生，影響社會(huì)的安定和諧。

新規(guī)剛出臺(tái)，便引起民間廣泛熱議，如能順利實(shí)施，確實(shí)是民眾的巨大福音。在討論新規(guī)前，我們先看看它的內(nèi)容概括——

新規(guī)簡(jiǎn)介

一、保障對(duì)象

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。

二、資金來(lái)源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

三、保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

四、保障水平

保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50％；原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

五、承辦方式

政府部門確定報(bào)銷等政策，通過(guò)招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

注：新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

可以看到，大家關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題，比如保障對(duì)象、是否補(bǔ)繳費(fèi)、報(bào)銷比例、資金來(lái)源、承辦機(jī)構(gòu)等都在新規(guī)中作了明確界定。

經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。新規(guī)正是為解決此問(wèn)題而生。不過(guò)需要提醒一句，這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用雖不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于原有醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。具體來(lái)說(shuō)即通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等。同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

官方解讀

就新規(guī)中民眾普遍關(guān)心的問(wèn)題，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛等接受了媒體采訪。

問(wèn)題１：新規(guī)出臺(tái)的背景如何？

目前全民醫(yī)保體系初步建立，但其對(duì)大病的保障還比較薄弱，高額醫(yī)療費(fèi)用中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分仍比較重。需要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步放大保障效用，這也是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。

問(wèn)題２：重病患者能否徹底減負(fù)？

在很多地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，即使患大病，最多也只能報(bào)銷一兩萬(wàn)塊，與治療費(fèi)比起來(lái)基本是杯水車薪。新規(guī)出臺(tái)后，至少對(duì)多數(shù)人而言，可以減輕很大的負(fù)擔(dān)。

問(wèn)題３：為何由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？

這是在中國(guó)的社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)中，首次正式地引入商業(yè)保險(xiǎn)和市場(chǎng)機(jī)制，效果不得而知。但這種模式主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：一是能充分發(fā)揮機(jī)構(gòu)專業(yè)性，形成有效制約；二是全國(guó)范圍統(tǒng)籌核算，可增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；三是利用其專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

后續(xù)：仍需完善

新政策不僅是對(duì)全民醫(yī)保制度的有力完善，也是社會(huì)管理制度上的重大創(chuàng)新。不過(guò)，如何將政策落實(shí)到看病現(xiàn)場(chǎng)，如何補(bǔ)齊醫(yī)療領(lǐng)域的制度短板，如何堵牢各大醫(yī)院的監(jiān)管漏洞，仍是近段時(shí)間乃至相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里需要完成的任務(wù)。

比如，新政策雖好，但患者實(shí)際報(bào)銷時(shí)，情況很難說(shuō)不會(huì)有變。各醫(yī)保部門可報(bào)銷的范圍大不相同，原有醫(yī)保中很多“不能報(bào)”未必不會(huì)再次出現(xiàn)，實(shí)際報(bào)銷比例可能大打折扣。此外，一旦醫(yī)療用藥與價(jià)格監(jiān)管不力，醫(yī)院加價(jià)或變相漲價(jià)也是有可能的。比如，最近被多次提及的“提升醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”。打個(gè)簡(jiǎn)單的比方：本應(yīng)花1萬(wàn)元就能治好的病，可能最后出來(lái)的醫(yī)療賬單要達(dá)到2萬(wàn)元，表面上看大病報(bào)銷的比例有所提升，但尋求“利益自救”的醫(yī)院卻極有可能在薄弱的監(jiān)管條件下推高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，患者最后自付的部分依然偏高，“看病貴”惡疾仍難治愈。

所以，要使大多數(shù)中低收入人群能看得起大病，就必須使總的看病費(fèi)用與個(gè)人負(fù)擔(dān)的看病費(fèi)用比例同步“雙降”。我們需要從制度上全面廓清醫(yī)院獨(dú)家自報(bào)看病費(fèi)價(jià)格的模糊空間，由第三方來(lái)監(jiān)督醫(yī)院的看病及用藥程序。與此同時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)大幅下降雖有個(gè)過(guò)程，但并非不能解決。比如幾年前就實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的陜西神木縣，全縣40萬(wàn)人口，每年投入只需1.5億元，何況，各地“三公”經(jīng)費(fèi)都有很大壓縮空間。

至于首次引入的保險(xiǎn)業(yè)，業(yè)內(nèi)人士稱，應(yīng)避免像交強(qiáng)險(xiǎn)一樣陷入虧損，否則機(jī)構(gòu)參與熱情不高。

大病保險(xiǎn)政策的發(fā)布，令上半年業(yè)績(jī)疲軟的保險(xiǎn)業(yè)似乎看到了曙光，畢竟，醫(yī)?；鹑胧?，能夠使保險(xiǎn)業(yè)獲得一筆可觀的保費(fèi)收入。但保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不是慈善機(jī)構(gòu)，要讓它們?nèi)娜鈪⑴c進(jìn)來(lái)，應(yīng)該讓它們有利可圖。如果經(jīng)營(yíng)效果不可預(yù)期，保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會(huì)趨于謹(jǐn)慎。而根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)通過(guò)政府招標(biāo)決定，費(fèi)率、報(bào)銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣具有強(qiáng)制性，保險(xiǎn)公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣。另外，由于個(gè)人醫(yī)保信息并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會(huì)使得大病騙保、騙賠等幾率比交強(qiáng)險(xiǎn)更大，保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大。

在保險(xiǎn)業(yè)界看來(lái)，費(fèi)率將是商業(yè)保險(xiǎn)承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵，如何確定各地的保費(fèi)，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時(shí)也不讓保險(xiǎn)公司虧損，實(shí)現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問(wèn)題。

有專家認(rèn)為，看一個(gè)醫(yī)保制度的實(shí)施效果要從結(jié)果來(lái)看。一看補(bǔ)償比，即繳費(fèi)水平和報(bào)銷水平的比對(duì)，二看個(gè)人自付部分占收入的比重，看能否承擔(dān)得起。從目前情況來(lái)看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已經(jīng)在逐步彌合人群之間的不公平。新規(guī)雖然有待完善實(shí)施，但顯然給大家?guī)?lái)了巨大希望，值得期待，希望它描繪的美好藍(lán)圖早日成為現(xiàn)實(shí)。

編輯/李宇杰jtyy6728@163.com