楊志玲 顧超

摘要：醫(yī)護(hù)處置一體化管理系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱CTIS系統(tǒng))是通過大量運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)再造臨床護(hù)理工作新流程努力的最新進(jìn)展，它的成功運(yùn)行推動(dòng)了臨床護(hù)理工作重心的轉(zhuǎn)移，使護(hù)士更多地關(guān)注與患者直接相關(guān)的病情觀察、健康宣教、心理輔導(dǎo)等臨床護(hù)理工作的核心需求。該文詳細(xì)分析了我國目前臨床護(hù)理工作的現(xiàn)狀，CTIS系統(tǒng)的原理與使用的優(yōu)點(diǎn)，CTIS系統(tǒng)推動(dòng)了臨床護(hù)理工作重心轉(zhuǎn)移的意義，描繪了護(hù)理數(shù)字化時(shí)代的新景象。

關(guān)鍵詞：移動(dòng)數(shù)字化技術(shù)；一體化技術(shù)；臨床護(hù)理工作重心；臨床護(hù)理工作流程再造

中圖分類號(hào)：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-3044(2012)12-2915-02

Mobile Digital Technology under the Conditions of Clinical Nursing Work Shift

YANG Zhi-ling, GU Chao

(The Eighty-fifth Hospital of PLA,Shanghai 200335,China)

Abstract: medical management integration management system (CTIS system ) is the extensive use of digital technology in clinical nursing work flow reconstruction new to the latest advances, it runs successfully promoted clinical nursing the move of working centre of gravity, make nurse more attention and patients are directly related to the observation of disease, health education, psychological counseling, clinical nursing the core of the work demand. This paper presents a detailed analysis of the current situation of clinical nursing work, the principle of CTIS system and the advantages of using CTIS system, promote the clinical nursing shifts the focus of work, depicting the nursing digital era of the new picture.

Key words: mobile digital technology; integration technology; clinical nursing work center of gravity; clinical nursing process reengineering

臨床護(hù)理觀察是護(hù)理學(xué)的重要組成部分。眾所周知，病人是各種各樣的，疾病和病情變化更是紛繁復(fù)雜多變的，護(hù)理過程就是護(hù)士運(yùn)用精湛的專業(yè)理論與操作技能和敏銳的觀察力，第一時(shí)間從千差萬別的病情觀察中捕捉病人每一個(gè)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極處理，使病人達(dá)到病情好轉(zhuǎn)或保全生命的過程。

俗語說“三分治療、七分護(hù)理”。現(xiàn)在，越來越多的護(hù)士認(rèn)識(shí)到臨床護(hù)理觀察對(duì)護(hù)理工作的重要性。甚至有人認(rèn)為臨床護(hù)士工作重心應(yīng)該有四分之三是觀察，觀察的好壞，會(huì)直接關(guān)系到病人生命的安危和千家萬戶的幸?；虮?。因此，護(hù)理病情觀察是反映臨床第一線護(hù)士的工作責(zé)任心和實(shí)際工作能力，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。[1]

1分析我國目前的臨床護(hù)理工作現(xiàn)狀

目前，我國對(duì)病人病情的護(hù)理觀察現(xiàn)狀不容樂觀。按世界衛(wèi)生組織（WHO）要求，一般床位與護(hù)士之比為0.4：1。在我國，目前床位與護(hù)士之比僅能平均達(dá)到0.36：1，再將輪班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主班、治療班及輪休護(hù)士等排除在外，真正能每天直接對(duì)病人實(shí)施護(hù)理、進(jìn)行臨床觀察的護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人需求和工作規(guī)范要求。

隨著物資生活和精神生活水平的日益提高、人們的法律意識(shí)的逐步增強(qiáng)、對(duì)健康需求的渴望值增加或盲目增大，加之媒體的不良報(bào)道，護(hù)士的工作量不斷增加，除了進(jìn)行日常護(hù)理操作外，為應(yīng)付檢查和提供必要的法律依據(jù)，還擔(dān)負(fù)著大量繁重的護(hù)理文案記錄、修改工作。使護(hù)士除對(duì)病人實(shí)施必需操作外，大多數(shù)時(shí)間停留在文字處理工作，根本沒有時(shí)間再對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致地病情觀察。

因?yàn)樽o(hù)理工作是由一些細(xì)小、瑣碎、零亂不系統(tǒng)的過程組成，加之病人多、病情復(fù)雜多變、護(hù)理人員不足、工作量大的狀態(tài)，勢(shì)必要求臨床護(hù)士反應(yīng)迅速，動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，長(zhǎng)此以往，護(hù)士承受著巨大的職業(yè)心理壓力，嚴(yán)重影響身心健康，。

現(xiàn)在，社會(huì)上普遍認(rèn)為護(hù)士只是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行簡(jiǎn)單機(jī)械的操作，技術(shù)含量不高，價(jià)值只能被動(dòng)通過醫(yī)生的醫(yī)療水平反映出來，所以，對(duì)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)可度低，嚴(yán)重挫傷了護(hù)士的工作熱情，使之無法全身心地投入護(hù)理工作，更別談為病人進(jìn)行耐心細(xì)致地病情觀察。

有關(guān)權(quán)威一直在討論如何給護(hù)士減壓，但真正落實(shí)到具體操作上，發(fā)現(xiàn)具體性、事務(wù)性工作還必須護(hù)士來操作，而且是要求越來越高，壓力越來越大，面對(duì)這個(gè)社會(huì)問題，引起很多專家們的思索，試想該用什么辦法來解決呢？

2移動(dòng)數(shù)字化技術(shù)的使用

目前開發(fā)的軟件僅限于醫(yī)囑的輸入、輸出、出入院病人的一般信息以及病人住院費(fèi)用的管理，而真正能夠解決護(hù)理問題的簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的護(hù)理文件表格應(yīng)用軟件則較少。因此，研制和開發(fā)適合護(hù)理文件表格書寫應(yīng)用軟件的工作具有現(xiàn)實(shí)意義。

為了適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，滿足日益增加的社會(huì)需求，我院引進(jìn)了度民醫(yī)院投資（上海）有限公司研發(fā)的醫(yī)護(hù)處置一體化管理系統(tǒng)Clinical Treatment of Integrative System (簡(jiǎn)稱CTIS)，是運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行床邊病情動(dòng)態(tài)觀察，從而緩解了因護(hù)士人手不富裕、臨床護(hù)理觀察不到位的狀況。

2.1 CTIS系統(tǒng)原理

CTIS系統(tǒng)是根據(jù)臨床管理工作核心邏輯而研發(fā)的系統(tǒng)，也就是一體化的MPC模式：醫(yī)療（MEDICAL TREATMENT）—病人（PA TIENT）—病歷（CASE HISTORY）；而CTIS系統(tǒng)就是在MPC三個(gè)環(huán)節(jié)之間建立空中數(shù)據(jù)鏈，解決了傳統(tǒng)模式中依賴于個(gè)人記憶力之不足，提供了更高的質(zhì)量保障和工作效率。

通過組建無線局域網(wǎng)和提供設(shè)計(jì)新穎、專業(yè)的移動(dòng)工作終端，CTIS系統(tǒng)利用數(shù)字化技術(shù)“互聯(lián)互通”特性，將傳統(tǒng)的醫(yī)生查房、護(hù)士巡視、護(hù)理操作聯(lián)成一體；同時(shí)利用系統(tǒng)軟件的規(guī)范化作用對(duì)聯(lián)成一體的醫(yī)護(hù)流程進(jìn)行運(yùn)行控制。

CTIS系統(tǒng)從分析護(hù)理文書的核心模型入手，即病情、醫(yī)囑、處置等數(shù)據(jù)加護(hù)理文書格式的模式，利用數(shù)字化技術(shù)“共享共用”特性，通過數(shù)據(jù)調(diào)用的方式確保了病情、醫(yī)囑、處置等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；同時(shí)也利用系統(tǒng)軟件的規(guī)范化作用從根本上保障了護(hù)理文書格式上的正確性。

2.2 CTIS系統(tǒng)使用的優(yōu)點(diǎn)

使觀察病情、護(hù)理處置與文書記錄二者原本處在分割的時(shí)空相聯(lián)接，完成了護(hù)理文書的“即時(shí)即所記”目標(biāo)。CTIS系統(tǒng)所使用的移動(dòng)護(hù)理操作車，可以放置體溫表、血壓計(jì)、聽診器等基礎(chǔ)護(hù)理診療用具，護(hù)士在進(jìn)行病情觀察時(shí)可推至病人床旁，進(jìn)行操作就可以隨時(shí)從屏幕直接進(jìn)入界面輸入觀察到的情況，保證了病情觀察記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，避免了“忘”、“漏”和“回顧性”護(hù)理觀察記錄，使用非常方便。

對(duì)護(hù)理記錄中病情、醫(yī)囑、處置等數(shù)據(jù)部分，包括：他人完成的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)或客觀的生命體征、病情變化記錄及醫(yī)囑診療資料，因資源共享而可以直接從系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)調(diào)用而無需再抄寫，既減輕了護(hù)士的工作量又確保了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

CTIS系統(tǒng)提供了具有素材完備、界面簡(jiǎn)潔、書寫護(hù)理記錄方便高效的計(jì)算機(jī)輔助生成護(hù)理記錄功能；護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)，對(duì)于客觀數(shù)據(jù)部分通過選擇可直接從系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)調(diào)用，然后再添加護(hù)理記錄主觀判斷、評(píng)價(jià)部分。

醫(yī)生針對(duì)病情做出的診療方案，護(hù)士在車載式移動(dòng)CTIS系統(tǒng)屏幕上就可直接看到并確認(rèn)執(zhí)行；執(zhí)行后，CTIS系統(tǒng)具有記憶功能，針對(duì)做出的治療護(hù)理，提示護(hù)士下面進(jìn)一步該做的工作。

不必考慮體溫單、護(hù)理記錄單格式問題，CTIS系統(tǒng)對(duì)輸入的生命體征數(shù)值、各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和病情觀察記錄可以自動(dòng)生成符合規(guī)范格式的電子體溫單與護(hù)理記錄單并打印輸出。

3護(hù)理工作重心的轉(zhuǎn)移

通過車載式移動(dòng)CTIS系統(tǒng)的使用，使充分體現(xiàn)護(hù)士由“事物性操作”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪俗o(hù)理為中心”、“以病情觀察為核心”的護(hù)理模式。

由于使用電子體溫單與護(hù)理記錄單，避免了傳統(tǒng)手工書寫體溫單、護(hù)理記錄單時(shí)因?yàn)榉磸?fù)修改而重復(fù)抄寫之弊端，為護(hù)士留下寶貴的觀察病情變化的時(shí)間。

CTIS系統(tǒng)可以識(shí)別、記憶病人的生命體征數(shù)據(jù)和病史資料，并自動(dòng)生成合格的電子體溫單和護(hù)理記錄單。從而，使護(hù)士從繁瑣的文字勞動(dòng)中解脫出來，把精力和時(shí)間用在觀察病人病情上。

CTIS系統(tǒng)的資源共享有效地杜絕了護(hù)理記錄上的“引用”重復(fù)抄寫，減少了護(hù)理工作量，再次為護(hù)士工作迎得了寶貴的時(shí)間。

CTIS系統(tǒng)可以床邊實(shí)時(shí)完成病人護(hù)理記錄，而且還可以根據(jù)病情變化進(jìn)行直接修改，大大節(jié)約了護(hù)士的文字書寫時(shí)間，保證了記錄資料的完整性、時(shí)效性和真實(shí)性。

為護(hù)士保存了對(duì)病人進(jìn)行病情回顧、復(fù)查之耗費(fèi)的精力。

通過車載式移動(dòng)CTIS系統(tǒng)的使用，不光給護(hù)士們留下了觀察病情的時(shí)間，同時(shí)，也給護(hù)士留下與病人溝通、交流的時(shí)間。

通過使用移動(dòng)CTIS系統(tǒng)，護(hù)士工作由被動(dòng)機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)用護(hù)理知識(shí)，積極進(jìn)行病情觀察，并隨時(shí)把病人的第一手資料匯報(bào)給全體醫(yī)務(wù)人員，使病人得到及時(shí)有效的搶救和治療。這樣，促使護(hù)士們不斷“充電”，更加勤奮鉆研專業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí)和不斷提高應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)水平，以滿足職業(yè)需求、完善自我、努力提升個(gè)人的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

4小結(jié)

CTIS系統(tǒng)的研發(fā)和臨床應(yīng)用，彌補(bǔ)了臨床護(hù)理觀察記錄信息化的缺陷，它就像一個(gè)嚴(yán)格的哨兵，使護(hù)士嚴(yán)密科學(xué)的病情觀察、醫(yī)生合理規(guī)范的診療處置方案與系統(tǒng)完整的護(hù)理流程有機(jī)結(jié)合為一個(gè)整體，為提高病人的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量保駕護(hù)航。

同時(shí)，通過使用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作無紙化辦公，體現(xiàn)了無線網(wǎng)絡(luò)醫(yī)護(hù)管理系統(tǒng)的新理念，大大減少了臨床護(hù)理過程中的工作環(huán)節(jié)，減少了護(hù)士人力資源的浪費(fèi)，增加了護(hù)士為患者直接服務(wù)的時(shí)間，臨床護(hù)理工作轉(zhuǎn)向更關(guān)注對(duì)患者進(jìn)行健康宣教與心理輔導(dǎo)的模式，提高了護(hù)理工作的質(zhì)量和效率，真正實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理工作重心的轉(zhuǎn)移。

CTIS系統(tǒng)的研發(fā)和臨床應(yīng)用，對(duì)我科護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)才能素質(zhì)提出了更高的要求，它使護(hù)士由傳統(tǒng)的護(hù)理手工操作而邁向護(hù)理數(shù)字化時(shí)代，提升了護(hù)士的人生價(jià)值觀和職業(yè)成就感，促使她們不斷與時(shí)俱進(jìn)，努力開創(chuàng)新時(shí)代護(hù)理學(xué)發(fā)展的新局面！

參考文獻(xiàn):

[1]鄒立志,譚壽萊.臨床護(hù)理觀察學(xué)基礎(chǔ)書[M].西安:西安交通大學(xué)出版社,1997.

[2]吳蘭笛,王杰斌.護(hù)理文件數(shù)字化系統(tǒng)應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義[J].山西護(hù)理雜志,1999(2):67-68.