焦軍杰 萬千 萬新順 劉瑞芳 李曉鵬

[摘要] 目的探討角膜前基質(zhì)微穿刺術(shù)（ACSM）聯(lián)合羊膜移植術(shù)（AMT）治療大泡性角膜病變（BK）的療效。方法13例（13只眼）BK患者為研究對象，男8例，女5例；年齡35～83歲，平均（70.5±15.2）歲，病程2～24個(gè)月。其中5例采用單純AMT，8例采用ACSM聯(lián)合AMT。觀察兩組患者移植片溶解時(shí)間、治療前后視力改善情況以及復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果單純AMT組患者術(shù)后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術(shù)后7~20 d溶解或脫落，平均（13±5） d，3周后角膜大泡消失，視力較術(shù)前無明顯改善，3例復(fù)發(fā)。ACSM聯(lián)合AMT組患者術(shù)后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術(shù)后25~52 d溶解或脫落，平均（34±9） d，顯著長于單純AMT組（t = 8.32，P < 0.05）。4周后羊膜與角膜上皮下組織融合。視力較術(shù)前略有改善。1例復(fù)發(fā)，但無自覺癥狀，未再次手術(shù)。 結(jié)論ACSM聯(lián)合AMT治療BK較單純AMT療效好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 大泡性角膜病變；羊膜移植術(shù)；角膜前基質(zhì)微穿刺術(shù)

[中圖分類號] R772.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0145-02

近年大泡性角膜病變（BK）的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，單純的藥物治療難以控制病程[1]。目前臨床上多采用角膜表面羊膜貼敷、角膜基質(zhì)熱凝+羊膜貼敷、角膜層間羊膜植入、角膜層間晶狀體后囊膜植入、角膜層間前囊膜植入、角膜內(nèi)皮板層移植等，效果各異[2-4]。本研究采用角膜前基質(zhì)微穿刺術(shù)（ACSM）聯(lián)合羊膜移植術(shù)（AMT）治療BK，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2011年12月來新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科門診就診的13例患者(13只眼)為研究對象。其中男8例，女5例；年齡35～83歲，平均（70.5±15.2）歲。病程2～24個(gè)月。原發(fā)病：青光眼術(shù)后4例，白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)3例，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)2例，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)2例，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)1例，絕對期青光眼1例。13例患者均有反復(fù)發(fā)作、不同程度的眼痛、畏光、流淚和異物感；視力為光感～眼前數(shù)指；角膜上皮水腫，水泡大小、數(shù)量、范圍不等，角膜基質(zhì)水腫、渾濁；內(nèi)眼情況窺不清。發(fā)病后均接受高滲劑及角膜保護(hù)劑（EGF、bFGF、硫酸軟骨素、人工淚液）等治療，療效不佳。1~5號患者采用單純AMT，6~13號患者采用ACSM聯(lián)合AMT，兩組患者年齡、視力、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

AMT：常規(guī)麻醉，開瞼器開瞼，清除水腫及松脫的角膜上皮，并行表層角膜切除，使其成為一個(gè)光滑健康的表面，周邊保留l mm的正常角膜上皮。將保存羊膜取出，復(fù)水30 min，無菌生理鹽水沖洗后覆蓋在角膜創(chuàng)面上。用10/0尼龍線連續(xù)縫合，使羊膜與角膜基質(zhì)緊密貼伏。術(shù)后抗生素眼膏點(diǎn)眼，常規(guī)加壓繃帶包扎，3 d后抗生素滴眼液及糖皮質(zhì)激素滴眼液開放點(diǎn)眼。

6~13號患者采用ACSM聯(lián)合AMT。手術(shù)方法：術(shù)眼予0.5%丙美卡因點(diǎn)眼，開瞼器開瞼，妥布霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊。刮除水腫及松脫的角膜上皮，用5號細(xì)針于角膜表面刺入，深度約100 μm，刺點(diǎn)密度約為200個(gè)穿刺點(diǎn)。然后進(jìn)行AMT，方法同前。觀察兩組患者移植片溶解時(shí)間、治療前后視力改善情況以及復(fù)發(fā)等情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)， P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

單純AMT組患者術(shù)后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術(shù)后7~20 d、平均（13±5） d溶解或脫落，3周后角膜大泡消失，視力較術(shù)前無明顯改善。術(shù)后隨訪9~20周，3例術(shù)后再次出現(xiàn)角膜大泡及角膜刺激癥狀而再次手術(shù)。ACSM聯(lián)合AMT組患者術(shù)后l～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術(shù)后25~52 d溶解或脫落，平均（34±9） d，顯著長于單純AMT組（t = 8.32,P < 0.05）。4周后羊膜與角膜上皮下組織融合。視力較術(shù)前略有改善。裂隙燈下可見角膜上皮下有一層厚的組織?？梢杂^察到羊膜下的角膜上皮下纖維化和間質(zhì)的穿刺點(diǎn)瘢痕。隨訪12~24周， 1例術(shù)后12周在角膜周邊部出現(xiàn)上皮水泡，無自覺癥狀，未再次手術(shù)。

3 討論

BK因內(nèi)皮失代償導(dǎo)致角膜基質(zhì)水腫，前彈力層破壞[5]。上皮內(nèi)水腫隨之而來，隨后上皮或上皮下大泡形成導(dǎo)致視力下降，疼痛，畏光，并溢淚[6]。其中基質(zhì)滲透壓改變使得基質(zhì)吸收了過多的水分可能是產(chǎn)生大泡的生理因素[7]。本研究ACSM聯(lián)合AMT組涉及多個(gè)微穿刺點(diǎn)，之后的愈合纖維化反應(yīng)恢復(fù)了基質(zhì)的滲透壓，愈合過程中細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積，增強(qiáng)了上皮基質(zhì)蛋白細(xì)胞附著到底層的結(jié)締組織，可降低角膜敏感度，從而減輕患者的疼痛。

羊膜與角膜上皮下組織融合的無血管連續(xù)性基底膜和上皮可作為一個(gè)屏障，為角膜上皮提供了一個(gè)強(qiáng)韌的基底膜[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACSM聯(lián)合AMT組觀察到羊膜下角膜上皮下纖維化和間質(zhì)的穿刺點(diǎn)瘢痕。ACSM聯(lián)合AMT組羊膜移植片溶解時(shí)間（34±9） d，顯著長于單純AMT組，可能與基質(zhì)穿刺促使羊膜與角膜基質(zhì)細(xì)胞的融合、延長了羊膜存留時(shí)間有關(guān)。

本組病例隨訪期間，ACSM聯(lián)合AMT組角膜大泡復(fù)發(fā)率低，視力提高眼數(shù)多，未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮缺損、新生血管及翼狀胬肉等，療效明顯好于單純AMT組，推測ACSM聯(lián)合AMT可能有一個(gè)降低基質(zhì)的協(xié)同效應(yīng)水腫和防止從滲透液基質(zhì)進(jìn)入皮下的空間，使形成大泡的可能性較小。

綜上所述，對低視力眼劇烈疼痛的BK，ACSM聯(lián)合AMT治療較單純AMT療效好，ACSM聯(lián)合AMT不失為一種可有效減少手術(shù)過程中及術(shù)后并發(fā)癥、避免免疫抑制以及避免眼內(nèi)操作的外科術(shù)式選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張柳，金敏，高宗銀. 大泡性角膜病變的研究進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2009,30（10）：1576-1578.

[2]楊付合，喬運(yùn)峰，楊錦，等. 大泡性角膜病變的手術(shù)治療[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2009,19（6）：343-345.

[3]朱志忠，席曉勍，杜誠，等. 大泡性角膜病變的眼外科處理[J].中國實(shí)用眼科雜志，2003,21（9）：657-659.

[4]劉春香，趙海霞. 大泡性角膜病變治療進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,31（2）：164-167.

[5]伍志琴，楊燕寧，邢怡橋. 大泡性角膜病變的病因與臨床治療進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2007,27（8）：625-629.

[6]劉明娜，史偉云，金繪祥，等. 324例大泡性角膜病變病因分析[J]. 臨床眼科雜志，2007,15（3）：209-211.

[7]王艷，徐建江，孫興懷. 大泡性角膜病變病因分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005,5（6）：363-364.

[8]張靜. 新鮮羊膜移植治療大泡性角膜病變的臨床分析[J].國際眼科雜志，2010,10（6）：1196-1197.

（收稿日期：2012-03-05）