方寶花 邵亞莉

[摘要] 目的 通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)法提高臨床“危急值”管理的規(guī)范性。方法 成立PDCA管理小組，分析“危急值”管理不到位的原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)方案，并組織PDCA管理小組人員反復(fù)進(jìn)行定期與不定期的監(jiān)督檢查，以確保“危急值”管理的規(guī)范性，最后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。 結(jié)果 通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)法，醫(yī)院“危急值”管理制度的執(zhí)行情況從2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。 結(jié)論 通過(guò)4個(gè)多月的PDCA循環(huán)，“危急值”管理制度執(zhí)行情況的合格率明顯提高，使“危急值”的患者得到及時(shí)正確的處理，保證了患者安全。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；危急值；管理

[中圖分類號(hào)] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0122-02

PDCA循環(huán)作為科學(xué)的工作程序，最早是由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，廣泛應(yīng)用于推行全面質(zhì)量管理工作，稱為戴明環(huán)。它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律?！拔＜敝怠笔侵府?dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生得到檢驗(yàn)信息后，迅速給予患者有效的干預(yù)措施，可及時(shí)挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[1]。目前“危急值”的范圍不斷擴(kuò)大，不僅僅局限于檢驗(yàn)科，并將放射、超聲、心電圖及病理等科室符合危急要求的檢查結(jié)果歸入到“危急值”范圍。醫(yī)療安全與患者安全是全球醫(yī)療服務(wù)所面臨的重大問(wèn)題，已引起WHO及各國(guó)的高度重視[2]。醫(yī)院臨床“危急值”的管理，直接與患者的生命安全及身心健康息息相關(guān)，我院于2011年7月5日對(duì)6月份 “危急值”的管理情況進(jìn)行追溯性檢查，結(jié)果臨床“危急值”管理的合格率只有42.5%。但等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[3]中明確提出建立并實(shí)施“危急值”管理制度。為達(dá)到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求及患者安全需要，運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院共設(shè)有7個(gè)病區(qū)、1個(gè)ICU 、手術(shù)室、急診室、血透室等臨床科室及相應(yīng)的門(mén)診診室，還有化驗(yàn)室、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等輔助科室。

1.2PDCA管理法

首先成立PDCA管理小組，定于每個(gè)月初檢查上一個(gè)月的“危急值”管理制度的執(zhí)行情況，對(duì)全院各醫(yī)技科室“危急值”登記本的登記情況與臨床科室的登記本進(jìn)行對(duì)照比較，檢查不準(zhǔn)確的地方，同時(shí)對(duì)有“危急值”的病歷進(jìn)行檢查；不定期抽查醫(yī)護(hù)人員“危急值”項(xiàng)目和范圍的知曉度及病程記錄等，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施；改進(jìn)過(guò)程中不斷完善“危急值”報(bào)告登記本、制度和操作流程等，最后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.1 成立PDCA管理小組由質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部成員、各科主任和護(hù)士長(zhǎng)組成。明確各部門(mén)的職責(zé)并確定目標(biāo)值。小組的主要職責(zé)是通過(guò)檢查不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析不符合要求的原因、制定整改方案、督查實(shí)施、不斷循環(huán)總結(jié)提高，并制定標(biāo)準(zhǔn)化流程和制度。

1.2.2 存在問(wèn)題①病程錄：漏記和化驗(yàn)結(jié)果記錄不準(zhǔn)確，記錄時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)間； ②漏登次數(shù)：病房和輔助科室均存在這種情況，有的是病房登記，輔助科室沒(méi)登記；有的是輔助科室登記，病房沒(méi)登記；③登記內(nèi)容漏項(xiàng)：如住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、危急值單位、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、接獲者、被通知主管醫(yī)師等；④登記內(nèi)容錯(cuò)誤：如患者姓名、檢查結(jié)果寫(xiě)錯(cuò)，工號(hào)與名字不相符、檢查項(xiàng)目符號(hào)寫(xiě)錯(cuò)；接獲者寫(xiě)錯(cuò)報(bào)告人姓名，報(bào)告人寫(xiě)錯(cuò)接獲者姓名，有的寫(xiě)成同音字，有的截然不同。輔助科室與病房記錄的時(shí)間不一致，有的相差幾分鐘，有的甚至相差幾小時(shí)；⑤科室范圍太大：輔助科室在填寫(xiě)“危急值”報(bào)告登記表時(shí)把患者科室范圍寫(xiě)的太大，如內(nèi)科，沒(méi)有分出內(nèi)1、內(nèi)2還是內(nèi)3；有超范圍和項(xiàng)目報(bào)告“危急值”；⑥ 有的科室“危急值”報(bào)告登記本比較簡(jiǎn)單，設(shè)計(jì)不符合要求；⑦衛(wèi)技人員對(duì)“危急值”項(xiàng)目和范圍的知曉度不高。

1.3原因分析

①制度 制度不夠完善執(zhí)行時(shí)間不長(zhǎng)；“危急值”報(bào)告流程不規(guī)范；衛(wèi)技人員沒(méi)有完全掌握，也沒(méi)有完全按制度和流程操作；②人員 職能科室、科主任及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)“危急值”的學(xué)習(xí)和解讀不到位，督查不到位；檢查結(jié)果沒(méi)有在會(huì)議上反饋，衛(wèi)技人員對(duì)“危急值”制度不熟悉、不重視，認(rèn)為只要患者處理了，記錄比較隨便；有時(shí)工作忙，沒(méi)有及時(shí)記錄，沒(méi)有建立良好的規(guī)范化習(xí)慣；③ 方法 輔助科室醫(yī)生及病房護(hù)士，對(duì)“危急值”的記錄不認(rèn)真，存在隨意性，電話報(bào)告時(shí)說(shuō)話聲音不清楚，又不好意思讓對(duì)方復(fù)述；病房醫(yī)生對(duì)“危急值”處理后病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足。

1.4 計(jì)劃（Plan）

1.4.1改進(jìn)方案 ① 完善“臨床危急值管理制度”和“ 臨床危急值管理流程”，明確臨床醫(yī)師、護(hù)士、輔助科室醫(yī)師的職責(zé)；② 統(tǒng)一“臨床危急值管理”報(bào)告登記本（首頁(yè)附上危急值參考項(xiàng)目和范圍）；③ 院周會(huì)上強(qiáng)調(diào)“危急值”報(bào)告的重要性，反饋每次檢查結(jié)果，然后在院內(nèi)網(wǎng)上公布；④ 提高職能科室、科主任及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)“危急值”重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”進(jìn)行二級(jí)培訓(xùn)；要求衛(wèi)技人員熟記“危急值報(bào)告參考范圍”和“臨床危急值管理流程”并進(jìn)行定期、不定期的二級(jí)檢查；⑤ 輔助科室醫(yī)生、護(hù)士、臨床醫(yī)生按要求及時(shí)、準(zhǔn)確記錄；⑥ 請(qǐng)信息科協(xié)助設(shè)置相應(yīng)的程序。

1.4.2時(shí)間2011年7月1日~11月1日

1.5 執(zhí)行或?qū)嵤―o）

①質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同修訂“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”；②組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”，并將內(nèi)容匯編到員工的應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)上，分發(fā)給每個(gè)員工，同時(shí)掛在院內(nèi)網(wǎng)上，以便大家自學(xué)，達(dá)到熟記“危急值報(bào)告參考項(xiàng)目和范圍”及相關(guān)內(nèi)容的目的；③統(tǒng)一“臨床危急值管理”報(bào)告登記本，臨床科室登記本內(nèi)容：日期、床號(hào)、患者姓名、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名或工號(hào)、報(bào)告者電話、報(bào)告時(shí)間、接獲者簽名、被通知的主管醫(yī)師簽名、被通知的主管醫(yī)師護(hù)士簽名；醫(yī)技科室登記本內(nèi)容：日期、科室、床號(hào)、患者姓名、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、檢查結(jié)果、接獲者姓名或工號(hào)、接獲者電話、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者簽名、備注；④輔助科室按照危急值范圍嚴(yán)格核查檢查指標(biāo)，及時(shí)報(bào)告并記錄；住院護(hù)士接獲報(bào)告的同時(shí)進(jìn)行登記并立即向主管醫(yī)生報(bào)告危急值，根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)記錄；⑤門(mén)診患者若首診醫(yī)生不在由門(mén)急診護(hù)士安排其他醫(yī)師接診；醫(yī)生根據(jù)危急值，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，并在病程錄中記錄，避免漏記和錯(cuò)記現(xiàn)象；危急值報(bào)告及時(shí)登記，規(guī)定一邊通話一邊記錄，記錄時(shí)字跡要準(zhǔn)確清楚，最后打、接電話雙方需對(duì)記錄內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后方可結(jié)束通話，全院統(tǒng)一以電話結(jié)束時(shí)間為記錄時(shí)間；報(bào)告時(shí)間按照北京時(shí)間填寫(xiě)，所有的時(shí)間記錄精確到分鐘；同時(shí)通過(guò)LIS系統(tǒng)查閱報(bào)告，確保無(wú)誤；⑥各臨床、醫(yī)技科室主任和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室的危急值記錄要進(jìn)行隨時(shí)督查；護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦每個(gè)月進(jìn)行定期與不定期的檢查和指導(dǎo)，并把檢查結(jié)果在院周會(huì)及院內(nèi)網(wǎng)上反饋；⑦請(qǐng)信息科協(xié)助設(shè)置，一旦某個(gè)患者出現(xiàn)“危急值”，電腦立即出現(xiàn)提醒框，以便在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)“危急值”，從而得到及時(shí)處置；⑧質(zhì)管辦進(jìn)行資料收集、匯總、分析，并進(jìn)行信息反饋與溝通。

1.6檢查（Check）

①“危急值”制度執(zhí)行情況的合格率由42.5%提高到98.6%；②臨床訪談普遍認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值制度的執(zhí)行已經(jīng)非常認(rèn)真、快速、規(guī)范。

1.7處理（Action）

通過(guò)檢查評(píng)價(jià)改進(jìn)措施是否達(dá)到預(yù)期效果，是否有新問(wèn)題出現(xiàn)，對(duì)未解決問(wèn)題或新問(wèn)題納入到下一個(gè)PDCA循環(huán)，從而促進(jìn)“危急值”管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。①標(biāo)準(zhǔn)化：制定《危急值報(bào)告制度》、危急值報(bào)告流程；②持續(xù)監(jiān)控：以漸長(zhǎng)周期持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，避免反彈，直至新流程穩(wěn)定運(yùn)行；③進(jìn)一步改進(jìn)空間：隨著臨床業(yè)務(wù)的不斷拓展，儀器設(shè)備的不斷更新，臨床“危急值”的范圍及項(xiàng)目要進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，再進(jìn)行跟蹤檢查，以保證“危急值”報(bào)告管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。還可以利用短信的方式直接提醒臨床醫(yī)生，以避免人工通話導(dǎo)致的信息錯(cuò)誤及多次轉(zhuǎn)接導(dǎo)致處理時(shí)間延長(zhǎng)。

2 結(jié)果

通過(guò)PDCA循環(huán)改進(jìn)，我院臨床“危急值”管理的執(zhí)行情況合格率從2011年6月份的42.5%上升至2011年10月份的98.6%，上升了56.1%。今年下半年以來(lái)，沒(méi)有因危重患者危急值處理不及時(shí)或不當(dāng)而引發(fā)糾紛或不滿意。見(jiàn)表1。

3 討論

通過(guò)成立PDCA管理小組，不斷地檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，組織改進(jìn)和實(shí)施，使“危急值”報(bào)告管理逐步走向規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)了臨床科室與輔助科室間的快速聯(lián)動(dòng)反應(yīng)機(jī)制，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危機(jī)狀態(tài)通報(bào)，隨時(shí)處置；同時(shí)使醫(yī)護(hù)人員了解并掌握“危急值”項(xiàng)目和范圍，以及危急狀態(tài)患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，為護(hù)士觀察病情及護(hù)理提供了科學(xué)依據(jù)，也為醫(yī)生的診治提供了準(zhǔn)確信息。從而提高醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量和患者的滿意度，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生，提升了作業(yè)品質(zhì)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)療安全是衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是防范醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院生存和發(fā)展之根本[4]。2008年十大醫(yī)療安全目標(biāo)的推出，體現(xiàn)了衛(wèi)生部高度重視患者安全問(wèn)題，同時(shí)也反映了嚴(yán)重的醫(yī)療安全問(wèn)題，如每天新聞報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)中報(bào)道了一些醫(yī)療事故案件[5]，都是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員不注重患者安全，工作沒(méi)不細(xì)致規(guī)范。通過(guò)4個(gè)多月臨床“危急值”管理的PDCA循環(huán)，合格率從2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。主管醫(yī)生能第一時(shí)間得到“危急值”信息,迅速給予患者有效的干預(yù)，其危機(jī)狀況得到了及時(shí)正確的處理，不僅挽救了患者生命，也提升了醫(yī)院管理水平，從而有利于提高搶救的時(shí)效性和成功率，并且各部門(mén)間及時(shí)有效的溝通，有助于業(yè)務(wù)水平的提高，保證了危重患者的安全。從而有效地提高了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，使醫(yī)院得到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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