張海軍李世平肖建斌鄭小飛

[摘要] 目的 從前交叉韌帶翻修病例回顧總結(jié)影響關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建療效的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析135例前交叉韌帶翻修病例的相關(guān)臨床資料，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分綜合分析。 結(jié)果 膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病；骨隧道位置；移植物的張力；髁間窩撞擊；所移植肌腱的固定；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練6大因素是影響關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建療效的關(guān)鍵因素。 結(jié)論 高度重視以上6個(gè)方面因素并正確處理，能有效提高關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的成功率和治療效果。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶；重建療效；翻修

[中圖分類號(hào)] R686.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0053-02

隨著運(yùn)動(dòng)損傷的日益增多，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術(shù)得以廣泛開展。前交叉韌帶手術(shù)雖已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但仍舊存在許多技術(shù)方面的缺陷，包括移植物的獲得、固定，骨隧道的安置等問題[1]。術(shù)后恢復(fù)欠佳、不能滿足患者日常生活及工作需要，甚至關(guān)節(jié)功能受限的病例越來越多，諸多病患不得不接受前叉翻修手術(shù)。故此，研究總結(jié)影響前叉修復(fù)療效的影響因素，對(duì)制定手術(shù)機(jī)會(huì)、提高手術(shù)療效、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將大有幫助。本研究選擇可能的9 個(gè)指標(biāo)與手術(shù)療效進(jìn)行相關(guān)性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院及廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科2007 年1 月～ 2011年11 月所有前叉翻修病例135 例，其中男113 例，女22 例； 年齡17～42 歲，平均34.26歲。翻修手術(shù)距第1次重建術(shù)9～28個(gè)月不等，平均（16.78±6）個(gè)月，其中118例術(shù)前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，96例術(shù)前軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，所有病例行患側(cè)膝關(guān)節(jié)及三維CT骨隧道重建掃描，顯示骨隧道定位位置不正28例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

本組病例均采用單束翻修術(shù)。常規(guī)以外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)髁間棘之間中點(diǎn)，即后交叉韌帶前方5～7 mm處為脛骨隧道內(nèi)口，股骨股隧道位于右側(cè)髁間窩10∶30～11∶00，左側(cè)1∶30～2∶00ACL附著點(diǎn)殘端，股骨端以微型鋼板尼龍盤（Endobutton）固定，膝關(guān)節(jié)屈曲60位脛骨端可吸收界面螺釘固定。對(duì)下止點(diǎn)偏前明顯病例，原隧道取髂骨打壓植骨，并在正確位置重新制作隧道。對(duì)于上止點(diǎn)位置略偏斜病例， 打壓植骨后用大號(hào)的鉆頭反挫法制作隧道。隧道擴(kuò)大病例， 打壓植骨， 反挫法制作隧道。術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)加壓包扎，支具外固定，術(shù)后1周伸膝，第2周漸行活動(dòng)，6周勻速慢跑，3個(gè)月內(nèi)下地負(fù)重時(shí)可調(diào)支具保護(hù)。3個(gè)月后側(cè)面。后退跑，6個(gè)月變速跑步。

1.3 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例術(shù)前術(shù)后以膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（Intemational Knee Documentation Committee，IKDC）綜合功能評(píng)分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將9 個(gè)觀察指標(biāo)（年齡、性別、兩次手術(shù)間隔時(shí)間；膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾患（半月板損傷及骨性關(guān)節(jié)炎）；骨隧道位置的選擇；移植物的張力；髁間窩撞擊；所移植肌腱的固定；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練）作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果結(jié)合翻修術(shù)中所見行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC進(jìn)行評(píng)分，并分組行兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者年齡、性別、兩次手術(shù)間隔時(shí)間與手術(shù)療效無明顯關(guān)系（P均 > 0.05），而膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾患（半月板損傷及骨性關(guān)節(jié)炎）；骨隧道位置的選擇；移植物的張力；髁間窩撞擊；所移植肌腱的固定；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與手術(shù)療效有關(guān)（ P < 0.05 或 P ＜ 0.01） 。

3 討論

3.1 年齡、性別及兩次手術(shù)間隔時(shí)間與療效的關(guān)系

前交叉韌帶損傷多見于非接觸性減速運(yùn)動(dòng)、跳躍或者剪切動(dòng)作。因此35歲以下患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷的居多，35歲以上則較少。但年齡、性別及兩次手術(shù)間隔時(shí)間是否會(huì)影響手術(shù)療效目前尚未定論。本組資料結(jié)果分析顯示不同年齡、性別及手術(shù)間隔時(shí)間患者患膝綜合評(píng)分無顯著差異。

3.2 膝關(guān)節(jié)首次合并損傷未處理或者繼發(fā)軟骨半月板損傷及骨性關(guān)節(jié)炎

臨床上單純前交叉韌帶損傷較少見， 多合并有其他組織的損傷[3]，如受傷同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)半月板及側(cè)副韌帶損傷，行前交叉韌帶重建時(shí)未予以仔細(xì)探查，尤其是半月板脛骨面小裂傷遺漏未做處理；或者側(cè)副韌帶合并損傷，行前交叉韌帶重建術(shù)后為了顧及側(cè)副韌帶損傷治療采用強(qiáng)迫位外固定，均可導(dǎo)致前交叉韌帶重建術(shù)后療效及膝關(guān)節(jié)功能欠佳、活動(dòng)受限。本組病例翻修術(shù)中43例患者半月板陳舊性損傷，12例膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。另外患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如患者繼續(xù)參加體育活動(dòng)將引起半月板撕裂及軟骨損傷，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。

3.3 骨隧道位置的選擇

理想的骨隧道位置既能消除膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，又不會(huì)引起移植物張力過大。研究表明，股骨隧道的位置是決定移植物等長(zhǎng)的主要因素，而保持移植物在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中等長(zhǎng)是膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)的一個(gè)重要生物力學(xué)原則。脛骨骨隧道位置異常可影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)發(fā)生髁間窩頂部撞擊。本組病例翻修術(shù)中見股骨骨隧道位置偏前18例。正確的骨隧道位置，股骨端應(yīng)位于髁間窩頂部10∶30～11∶00右或者1∶30～2∶00左。如以肌腱為移植物，骨隧道后緣留骨皮質(zhì)1～2 mm。脛骨端應(yīng)位于ACL下止點(diǎn)的中心，即外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)髁間棘連線的中心點(diǎn)，在PCL前方5～7 mm處。

3.4 移植物的張力

移植物的初始張力對(duì)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有重要影響，如初始張力過小不足以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，張力過大則限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并在以后的活動(dòng)中過分牽拉導(dǎo)致移植物斷裂，而且張力過大還影響移植物的生物學(xué)重塑過程，增加關(guān)節(jié)軟骨的接觸應(yīng)力，導(dǎo)致軟骨退行性變。至今仍未明確移植物張力多大為最佳應(yīng)力數(shù)值，但應(yīng)避免移植物的初始應(yīng)力過大或者過小。目前自體移植中多股腘繩肌腱被認(rèn)為是并發(fā)癥少、強(qiáng)度高的較好選擇[4]。

3.5 髁間窩撞擊

移植物的撞擊是導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的主要原因，髁間窩撞擊可能由移植物位置過前或者髁間窩狹窄所致。移植物發(fā)生撞擊的位置在髁間窩頂或外側(cè)壁。本組病例見髁間窩撞擊26例。其中髁間窩狹窄及骨贅形成導(dǎo)致撞擊12例，脛骨骨隧道位置偏前14例。筆者建議行有限的髁間窩成形術(shù)，寧可將骨隧道位置偏后也不要在髁間窩頂去除過多骨質(zhì)。

3.6 移植物的固定問題

一般遵循的原則是，當(dāng)螺釘?shù)闹睆浇咏撬淼乐睆綍r(shí)能提供更大的固定力量， 增加螺釘?shù)拈L(zhǎng)度也能夠提高螺釘?shù)墓潭α縖5]。脛骨骨隧道固定較股骨隧道處薄弱，故在脛骨隧道處要考慮使用較隧道大1 mm的界面螺釘，擰入螺釘時(shí)要保持移植物持續(xù)的張力，避免螺紋割斷前拉線使移植物失去應(yīng)有的張力。

3.7 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

本組病例中23例患者未按要求堅(jiān)持佩戴支具，過早激進(jìn)的活動(dòng)、移植物與骨隧道未愈合導(dǎo)致移植物再次受到過度牽拉傷。因此，術(shù)后應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)正確的康復(fù)程序，支具至少保護(hù)12周，確保移植物與骨性隧道愈合后再去除支具。特別是術(shù)后4~8周，韌帶壞死再血管化、移植物的韌帶化重塑過程和修復(fù)重建沒有完成階段進(jìn)行激進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練極其危險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sekiya JK， Ong BC，Bradley JP. Complications in anterior cruciate ligament surgery[J]. Orthop Clin North Am，2003：34：99-105.

[2]紀(jì)斌平.膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估的歷史與現(xiàn)狀[J]. 中華骨科雜志，2004，4：244-245.

[3]孫康，王立德，范世革，等. 前交叉韌帶損傷外科治療的10 年回顧與反思[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2001，8：1050-1053.

[4]Rosenberg TD ，Deffner KT. ACL reconstruction： semitendinosustendon is the graft of choice[J]. Orthopedics，1997，20：396-398.

[5]Andreas Weiler，Reinhard FG， Hoffmann，et al. The influence of screw geometry on hamstring tendon interference fit fixation[J]. The American Journal of Sports Medicine，2000，28：356.

（收稿日期：2012-01-12）