王煒 梁春立 包炎毅

摘 要 目的：探討黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）的腹腔鏡診治方法。方法：回顧性分析1990年1月-2011年9月間診治的23例XGC患者臨床資料。結(jié)果：23例XGC中合并膽囊結(jié)石的22例，術(shù)前診斷為XGC的僅2例，誤診為膽囊癌的6例。術(shù)中均見(jiàn)膽囊與周圍組織粘連，膽囊十二指腸內(nèi)瘺5例；術(shù)中均行冰凍切片檢查，確診16例；成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）17例，其中行膽囊次全切除5例；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率26.1%。所有病例均治愈，術(shù)后平均住院天數(shù)7.9天。結(jié)論：XGC是一種少見(jiàn)的特殊類型的膽囊炎，術(shù)前易與膽囊癌混淆，確診須依靠病理切片，手術(shù)切除膽囊是最佳的治療途徑。雖然LC手術(shù)難度大、中轉(zhuǎn)率高，但仍可作為治療XGC的優(yōu)先選擇。

關(guān)鍵詞黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊切除術(shù)腹腔鏡

中圖分類號(hào)：R657.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C文章編號(hào)：1006-1533（2012）12-0023-03

Analysis of the laparoscope diagnosis and treatment of xanthogranulomatous cholecystitis

WANG Wei1, LINAG Chun-li1, BAO Yan-yi2

(1. General Surgery Department of Eastern Hospital affiliated Tongji University, Shanghai, 2001200; 2. Surgery Department of the Traditional Chinese Medicine Hospital of Minghang District, Shanghai, 201103)

ABSTRACTOubject: To investigate the diagnosis and treatment of xanthogranulomatous cholecystitis(XGC) with laparoscope. Method: The clinical data of 23 patients with XGC treated with laparoscope from Jan. 1990 to Sept 2011 were analyzed retrospectively. Results: Of 23 patients with XGC, 22 combined with calculus, only 2 of them were diagnosed preoperatively, and 6 of them were misdiagnosed as gallbladder cancer. Severe adhesion between gallbladder and surrounding tissues could be seen intra-operatively. Cholecystoduodenal fistula exited in 5 patients. Frozen section examination was done in all patients intra-operatively and confirmed diagnosis was done in 16 patients. Laparoscopic cholecystectomy was performed successfully in 17 patients and subtotal cholecystectomy was done in 5 of them. 6 patients were transferred to open cholecystectomy. All patients cured and the average hospitalized days were 7.9. Conclusion: XGC was an unusual type of cholecystitis, which was easy to mis-diagnosed with gallbladder cancer and confirmed diagnosis could be done by pathology. Cholecystectomy was the best way of surgical management. Laparoscopic cholecystectomy was of first choice in surgical management in patients with XGC.

KEY WORDSxanthogranulomatous cholecystitis;cholecystectomy；laparoscope

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種臨床少見(jiàn)的特殊類型的膽囊炎。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且尚無(wú)理想的術(shù)前檢查和確診手段，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前能確診的也較少。本文分析自1990年1月至2011年9月期間23例XGC行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料

1990年1月～2011年9月間診治的23例黃色肉芽腫性膽囊炎臨床資料，其中男9例，女14例。年齡42～76歲，年齡中位數(shù)尾59.6歲。

1.2方法

采取回顧性分析方法，對(duì)23例XGC病例的臨床表現(xiàn)、術(shù)前診斷、手術(shù)方法、治療結(jié)果進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

23例患者中，急性發(fā)病16例，其中急性膽囊炎9例、急性膽管炎5例、急性膽源性胰腺炎2例；慢性起病7例。發(fā)病時(shí)伴有黃疸7例。

2.2輔助檢查結(jié)果

23例均行B超檢查，12例診斷為急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，4例診斷為膽囊癌伴結(jié)石，4例診斷為膽囊炎，2例診斷為膽囊占位性病變、膽囊癌，1例診斷為膽囊結(jié)石、膽道積氣、膽腸內(nèi)瘺。

23例患者中8例行CT檢查，5例診斷為急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，2例診斷為膽囊占位性病變、膽囊癌，1例診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽道積氣、膽腸內(nèi)瘺。

術(shù)前5例行腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9和CA125檢查，CEA和CA125均正常，CA19-9有2例升高。

2.3術(shù)前診斷

黃色肉芽腫性膽囊炎(XGC)2例，其中1例伴膽囊結(jié)石；結(jié)石性膽囊炎15例；膽囊癌2例；膽囊癌伴結(jié)石4例。

2.4手術(shù)方法

23例均行腹腔鏡手術(shù)（LC），其中6例術(shù)前擬行腹腔鏡探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例均有不同程度的膽囊壁增厚，達(dá)0.8～2.6 cm。膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，膽囊床與肝臟間無(wú)明顯界限，23例中18例伴膽囊結(jié)石，其中5例為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑為1.2～2.6 cm。13例為多發(fā)結(jié)石（2～11枚），結(jié)石直徑0.8～2.5 cm。5例合并膽囊十二指腸瘺，瘺口直徑為0.3～1.8 cm。23例術(shù)中均行快速冰凍切片檢查，16例確診為XGC，5例診斷為慢性膽囊炎，2例診斷為慢性膽囊急性發(fā)作，無(wú)1例診斷為膽囊癌。

2.5治療結(jié)果

17例完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中2例行腹腔鏡膽囊次全切除；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)6例，中轉(zhuǎn)率26.1%；6例中轉(zhuǎn)手術(shù)中行膽囊切除1例，膽囊切除+肝楔型切除1例、膽囊切除+十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)3例，膽囊切除+十二指腸造瘺+胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)1例。手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)良好，均康復(fù)出院，無(wú)死亡病例，術(shù)后病理均診斷為XGC。

3討論

XGC又稱為膽囊纖維黃色肉芽腫炎、蠟樣色素肉芽腫、類蠟樣色素性組織細(xì)胞肉芽腫、膽汁肉芽腫膽囊炎和膽囊假瘤等多種名稱。是一種在膽囊慢性炎癥基礎(chǔ)上伴有黃色肉芽腫形成，重度增生性纖維化及泡沫樣組織細(xì)胞為特征的炎性病變。臨床發(fā)病率極低，僅占所有膽囊炎性疾病的0.7%～13.2%[1,2]。自1970年Christensen[3]首次用黃色肉芽腫性膽囊炎報(bào)道7例以來(lái)，才逐步被認(rèn)識(shí)。

3.1病因及發(fā)病機(jī)理

XGC的病因和發(fā)病機(jī)理尚不十分明確。目前認(rèn)為可能與膽囊的急性炎癥和膽汁梗阻等綜合因素有關(guān)[4]。膽囊結(jié)石與膽囊壁的接觸會(huì)引起膽囊粘膜潰瘍性病變的發(fā)生，膽囊壁在細(xì)菌感染的作用下發(fā)生急性炎癥，形成膽囊壁的微小膿腫，并使T淋巴細(xì)胞受刺激后引發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)。膽汁沿破裂的羅—阿氏竇或粘膜潰瘍病灶不斷滲入膽囊壁，導(dǎo)致膽囊慢性炎癥反應(yīng)。巨噬細(xì)胞聚集，吞噬膽汁中的膽固醇、磷脂和膽色素，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞（黃瘤）。隨著病程的進(jìn)展，病灶不斷擴(kuò)大，纖維組織大量增生，形成炎性肉芽腫，使膽囊壁發(fā)生局灶性或彌漫性增厚，形成XGC。同時(shí)造成膽囊周圍臟器和組織的廣泛粘連和侵潤(rùn)，甚至形成膽囊內(nèi)瘺、膽囊壞疽、穿孔。

3.2診斷

XGC無(wú)特異性的癥狀和體征，其臨床表現(xiàn)與急慢性膽囊炎相似。本組病例的臨床表現(xiàn)幾乎都有腹痛，伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。影像學(xué)檢查中B超和CT有一定的特殊性，但誤診率仍相當(dāng)高[5，6]。CA19-9作為腫瘤標(biāo)記物對(duì)診斷膽囊良惡性病變有一定的意義，但XGC患者的CA19-9亦會(huì)增高[7]。對(duì)于有CA19-9增高的膽囊疾病患者不要輕易診斷為膽囊癌，而XGC的診斷唯有依靠病理。該病與膽囊癌在術(shù)前和術(shù)中難以鑒別，誤診率高，在術(shù)中行快速冰凍切片檢查對(duì)于診斷和采取正確的治療方案是必要的。若鏡下發(fā)現(xiàn)成片的泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞夾雜以纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu)即可診斷，此為病理學(xué)診斷XGC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

3.3治療

XGC是一種膽囊良性疾病，目前認(rèn)為本病不能直接導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，因此不能認(rèn)為是一種癌前病變[9]。手術(shù)切除后預(yù)后良好，與一般膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后無(wú)差異。XGC的治療首選膽囊切除術(shù)，也可以根據(jù)病情行膽囊部分切除，有內(nèi)瘺者同時(shí)行內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)僅需行膽囊切除即可達(dá)到治療目的，如膽囊三角處粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清時(shí)，為避免發(fā)生膽道損傷，取盡膽囊內(nèi)尤其是膽囊管內(nèi)結(jié)石后行膽囊次全切除也能達(dá)到治療目的。對(duì)于一部分肝臟浸潤(rùn)嚴(yán)重的病例，為完整切除病變組織，在膽囊切除基礎(chǔ)上加行膽囊床處肝楔型切除也是可行的，但不必行肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)[9]。過(guò)度的治療反而會(huì)加重患者的創(chuàng)傷，是有害無(wú)益的。

XGC的膽囊切除術(shù)手術(shù)難度較大，究竟是選擇腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)？有資料顯示[10]腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)（OC）具有優(yōu)勢(shì)。我們的體會(huì)是LC與OC相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后的恢復(fù)速度快等明顯優(yōu)勢(shì)。但由于XGC患者的膽囊周圍粘連嚴(yán)重，膽囊與肝臟間間隙不清，手術(shù)難度較常規(guī)LC明顯增大，因此要求術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在分離粘連時(shí)先從膽囊底部分起，逐步向膽囊三角分離，分離時(shí)盡量靠近膽囊。在分離膽囊三角區(qū)時(shí)慎用電鉤，多用鈍性分離，盡量減少器械的帶電操作，多用吸引器的鈍性吸、推、壓的方法耐心細(xì)致地分離出膽囊血管和膽囊管后再分別夾閉剪斷。夾閉剪斷膽囊管時(shí)一定要辨清與膽總管的關(guān)系。如粘連過(guò)于緊密則不必強(qiáng)求分離，更忌暴力，可行膽囊次全切除，殘留的膽囊粘膜小心地進(jìn)行電灼。膽囊管可進(jìn)行縫扎處理，也可采取自膽囊底部開(kāi)始分離逆行切除的方法切除膽囊?；蛟谀懩覊馗共壳虚_(kāi)膽囊，取出嵌頓于壺腹部和膽囊管內(nèi)的結(jié)石，再鈍性分離膽囊管處理膽囊管。總之，要避免因操作不慎引起的膽道損傷。對(duì)于炎癥粘連嚴(yán)重，無(wú)法辨清膽囊三角關(guān)系者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，放寬中轉(zhuǎn)指征，切不可為追求低中轉(zhuǎn)率而給患者帶來(lái)傷害。

膽囊的切除不必強(qiáng)求完整切除病變的肉芽腫組織，以切除膽囊粘膜為主，殘留少量肉芽腫組織并不影響整體的治療效果。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)滲血，更要注意有無(wú)胃、十二指腸、結(jié)腸漏的存在，Winslow孔常規(guī)放置引流管可避免因膽漏引起的膽汁性腹膜炎和局部滲出積聚引起的腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。

雖然相比常規(guī)LC，目前XGC的腹腔鏡手術(shù)例數(shù)還不多，中轉(zhuǎn)率較高，但我們相信，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡治療XGC的病例會(huì)越來(lái)越多，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也會(huì)不斷下降。腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)成為治療XGC的優(yōu)先選擇。

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（收稿日期：2012-03-22）