鮑勇 杜學禮 張安 梁穎 徐婷

摘 要 目的：為進一步了解目前上海市居民對家庭醫(yī)生制度的認知和愿景，并深入分析成因，為上海市醫(yī)改提出政策建議，特進行該研究。方法：隨機整群分層抽取上海市中心地區(qū)（徐匯區(qū)）、上海市城鄉(xiāng)結合區(qū)（閔行區(qū)）、上海市郊區(qū)（金山區(qū)），每個地區(qū)研究800名門診（住院）居民（醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心各400人），共計2 400人，回收問卷2 082份，問卷回收率為86.75%。結果：1）上海市居民首選社區(qū)醫(yī)院情況：門診患者65.40%首選社區(qū)醫(yī)院，20.80%首選三級醫(yī)院；住院患者57.40%首選社區(qū)醫(yī)院，27.80%首選三級醫(yī)院。60～74歲人群首選社區(qū)醫(yī)院達72.00%，≥75歲老人高達73.00%，門診患者、高齡者、退休人員和新型農村合作醫(yī)療人員首選社區(qū)醫(yī)院比例較高。2）上海市居民首選社區(qū)醫(yī)院原因分析：門診患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和交通方便，住院患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和服務態(tài)度；在年齡方面，不管是那個年齡組，都認為選擇社區(qū)醫(yī)院出于價格便宜和交通方便的原因。其他項目的人群也基本如此，選擇社區(qū)醫(yī)院的原因主要是價格便宜、交通方便、就醫(yī)流程便捷。3) 居民對健康管理、家庭保健的需求較高。4) 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度政策的認知較差。結論：上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展勢頭較好，要因勢利導，制定相關政策，保證家庭醫(yī)生制度的順利實現(xiàn)，社區(qū)健康管理更是當務之急。

關鍵詞家庭醫(yī)生制度社區(qū)健康管理上海市醫(yī)改上海市居民

中圖分類號：R197.1文獻標識碼：A文章編號：1006-1533（2012）12-0012-05

Study on the development strategy and tactics of the family doctors system in Shanghai city based on the community health management

BAO Yong1, DU Xue-li1, ZHANG An2, LIANG Ying1, XU Ting2

(1. Public Health School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025;

2. Shanghai Jiaotong University Antai School of Economics Management, Shanghai, 200025)

ABSTRACTObjective: To further understand the cognition?and vision of resident in Shanghai for family medical system, to deeply analyze the factors andstatus of family medical system and bring up the policy suggestion for Shanghai medicine reform. Method: With random sampling andwhole sampling and layering sampling, 2082 samples (86.75%) were taken from Xu Hui, Min Hang and Jin Shan districts. Results: 1) The situation of community first diagnosis in Shanghai residents was that 65.40% outpatients chose the community hospital and 20.8% the third class hospital, 57.4% inpatients chose the community hospital as their first diagnosis and 27.8% the third class hospital. 2) Analysis of the factors of community first diagnosis in Shanghai residents: the reasons for choosing community hospital as fist diagnosis were cheaper price and traffic convenience for outpatients, and cheaper price and better service attitude for inpatients. 3) The residents have higher need in health management and family care . 4) The residents have poor cognition to family medical system in Shanghai. Conclusion: The situation of the development of family medical system in Shanghai is better.It is important to establish policy and guarantee the realization of family doctor system in Shanghai. Community health management is also an urgent matter of the moment。

KEY WORDSfamily doctor system; community health management; resident in Shanghai; medicine reform

國際經(jīng)驗表明，實施健康管理是“提高居民健康水平，總體控制醫(yī)療總費用”的關鍵環(huán)節(jié)，而社區(qū)健康管理是實施這一關鍵環(huán)節(jié)的重要平臺[1-3]。上海市要持續(xù)推進家庭醫(yī)生制度建設，在制度設計和功能運作方面要實施社區(qū)健康管理，社區(qū)居民要高度認可家庭醫(yī)生制度。本文在社區(qū)研究的基礎上，總結了上海市居民對家庭醫(yī)生制度的認知，同時提出相關政策和策略建議。

1對象和方法

隨機整群分層抽取上海市中心地區(qū)（徐匯區(qū)）、上海市城鄉(xiāng)結合區(qū)（閔行區(qū)）、上海市郊區(qū)（金山區(qū)）的12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生局等機構，共計2400人進行了整群抽樣的調研。每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心取樣200人，其中門診患者150人，住院患者50人。調研對象的基本情況見表1。主要搜集他們對家庭醫(yī)生制度的觀點、分析對醫(yī)保支付方式改革的看法和實際影響等。同時，我們遴選了20名醫(yī)院管理方面的專家以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主任、醫(yī)務人員進行了訪談，將問題分析與政策探討相結合，兼顧質性研究和量化研究。

在這期間，我們對整個過程都進行了嚴格的質量控制。在表格的設計階段，我們咨詢有關專家，嚴格控制表格的信效度；在表格調研階段，我們統(tǒng)一培養(yǎng)調查員，課題組主要負責同志進入現(xiàn)場進行質量把關；數(shù)據(jù)錄入階段，我們實行雙人錄入，邏輯查錯。最后，我們采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)的錄入，SPSS 15.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2結果

2.1社區(qū)居民首診服務需求情況

居民常見病、多發(fā)病在就診時首選醫(yī)院情況分析：首選社區(qū)衛(wèi)生服務中心1 296人，占65.00%；首選二級醫(yī)院265人，占13.00%；首選三級醫(yī)院431人，占21.00%；首選民營醫(yī)院7人，占0.30%；首選個體診所8人，占0.40%。

居民選擇社區(qū)醫(yī)院首診的原因分析：價格便宜1 319人，占28.00%；服務態(tài)度好901人，占19.00%；就醫(yī)環(huán)境好444人，占10.00%；交通方便1 145人，占25.00%；就醫(yī)流程便捷850人，占18.00%。從本次的調研統(tǒng)計結果也可以看出，價格便宜和交通便捷是居民選擇社區(qū)醫(yī)院進行首診的主要原因，比例分別為28.00%和25.00%。

居民未選擇社區(qū)醫(yī)院首診的原因統(tǒng)計分析：技術不夠812人，占27.00%；服務欠佳162人，占5.00%；設備落后888人，占30.00%；交通不便151人，占5.00%；藥品不全979人，占33.00%。

同時，我們對醫(yī)療機構的可及性進行了調查。統(tǒng)計結果顯示，步行到最近的醫(yī)療機構平均時間是22 min。

2.2社區(qū)居民基本公共衛(wèi)生服務需求分析

居民對開展慢性病的健康管理、60歲以上老年人健康體檢、70歲以上老人眼保健指導、特殊人群、幼托機構和在校學生以及養(yǎng)老院中的老人等進行健康體檢等服務的需求比較強烈，如對開展慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病和惡性腫瘤）管理的服務需求比例分別達到了71.84%、70.14%和66.58%，對60歲以上老人開展健康體檢和對70歲以上老人開展眼保健指導等服務的需求也達到了81.01%和76.6%，見表2。

2.3社區(qū)居民的健康管理、家庭保健需求分析

關于開展健康風險因素評估的服務，有51.04%的居民表示需要，有11.35%的居民表示非常需要。而對于戒煙限酒的指導服務，分別有78.31%和58.25%的居民表示需要或非常需要，針對合理膳食的指導，有12.48%的居民表示非常需要，有55.99%的居民表示需要。而針對心理疏導的工作，有11.84%的調研居民表示非常需要，有53.59%的居民表示需要，見表3。

2.4社區(qū)居民關于家庭醫(yī)生制度政策認知

醫(yī)療保險是家庭醫(yī)生制度的保障和前提，為探討居民的認知情況，我們對幾個問題進行了調研。在居民對各級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例態(tài)度上，有40.53%的人認為應該維持現(xiàn)狀。在居民對醫(yī)院實行醫(yī)療費用預付制的態(tài)度方面，認為挺好的占30.46%，認為醫(yī)療費用預付制不好的占40.18%，而不知道該項措施利弊的占29.36%。實施醫(yī)療費用預付的措施，出發(fā)點是為了解決居民就醫(yī)過程中的具體問題，但現(xiàn)實調查結果發(fā)現(xiàn)近七成的居民對該措施持消極態(tài)度，下一步應該加大宣傳的力度。在認為醫(yī)療保障是否應該覆蓋老年護理院等養(yǎng)老機構方面，發(fā)現(xiàn)有86.42%的人認為醫(yī)療保障應該覆蓋老年護理院等養(yǎng)老機構，僅有13.58%的人認為不應該覆蓋。在對社區(qū)與二、三級醫(yī)院雙向轉診的認知方面，居民知道雙向轉診的僅占56.10%，不知道雙向轉診的居民占了45.41%。而在所調查的居民中，愿意通過雙向轉診、分級診療的形式來治療疾病的，占到了75.81%，不愿意的僅占24.19%，

目前，居民就醫(yī)的第一選擇仍然是三級醫(yī)院，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠解決大部分的常見病、多發(fā)病等，但居民一直對其持有不信任的態(tài)度。除了認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的技術水平不高以外，更多的是缺乏醫(yī)療上的安全感。

2.5居民對家庭醫(yī)生的信任度

對家庭醫(yī)生非常信任的只占8.09%，54.07%的居民表示信任，35.05%的居民表示一般。數(shù)據(jù)表明，在非常信任和信任的選項上，居民對家庭醫(yī)生總體的信任度比對家庭醫(yī)生技術能力的信任度及對家庭醫(yī)生診療過程和結果的信任度略高，在信任度一般的選項上，居民對家庭醫(yī)生總體的信任度比對家庭醫(yī)生技術能力的信任度及對家庭醫(yī)生診療過程和結果的信任度略低，但三者之間無統(tǒng)計學意義上的差異。這說明居民對家庭醫(yī)生總體的信任度更多的是取決于技術之外的項目，比如更貼近了居民、能夠進行主動上門服務等，家庭醫(yī)生技術能力的亟待提高仍是制約居民家庭醫(yī)生信度的瓶頸，見表4。

3討論

家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的模式。在國際上，已有50多個國家和地區(qū)推行了家庭醫(yī)生制度，他們通過與居民簽約，實行首診制度，按照人頭預付服務經(jīng)費等方式，從機制上成為服務對象健康和衛(wèi)生經(jīng)費的“雙重守門人”，規(guī)范了衛(wèi)生資源的合理利用，有效的降低了醫(yī)療費用，大幅的改善了全民健康狀況，滿足了居民的個性化健康需求。

當下，中國正在進行新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，針對國內看病貴、看病難的突出矛盾，結合國際經(jīng)驗，在我國建立家庭醫(yī)生制度已成為必然趨勢。隨著國家醫(yī)改相關制度的不斷出臺和社區(qū)衛(wèi)生服務改革的不斷深化和完善，北京、深圳、武漢、青島等城市借鑒國際經(jīng)驗，已開始了家庭醫(yī)生制度的試點工作。

上海市于2007年首先開始在徐匯、閔行、金山等5個區(qū)進行了家庭醫(yī)生制的試點。2010年8月，上海又提出要在未來一段時間內，逐步在全市范圍內推廣家庭醫(yī)生制度，以實現(xiàn)基本醫(yī)療的均等化。未來5年，上海將逐步為全體市民配備家庭醫(yī)生，全面推行家庭醫(yī)生首診負責制，屆時每2 000～3 000名居民都將有一名家庭醫(yī)生對口負責管理他們的健康。同年10月又將試點工作擴展到了包括靜安、閘北、浦東新區(qū)等5個區(qū)。2011年，探索建立家庭醫(yī)生制度又寫進了上海市的新醫(yī)改方案中。截止目前，總計有占全市1/3的74家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，包括199個社區(qū)衛(wèi)生服務站，285個村衛(wèi)生室開展了家庭醫(yī)生制度的試點工作，各區(qū)縣的試點工作均已初具規(guī)模，這為下一步在全市推廣家庭醫(yī)生制度奠定了良好的工作基礎。但這些區(qū)縣的試點工作各有特色，利弊共存。因此，系統(tǒng)的總結評估各區(qū)縣的試點工作情況，形成全市統(tǒng)一的家庭醫(yī)生制度工作模式對上海市實施家庭醫(yī)生制度至關重要。

本研究顯示，門診患者65.40%首選社區(qū)醫(yī)院，20.80%首選三級醫(yī)院；住院患者57.40%首選社區(qū)醫(yī)院，27.80%首選三級醫(yī)院。60～74歲人群首選社區(qū)醫(yī)院達72.00%，≥75歲老人高達73.00%

門診患者、高齡者、退休人員和新型農村合作醫(yī)療人員首選社區(qū)醫(yī)院比例較高。上海市居民首選社區(qū)醫(yī)院原因分析發(fā)現(xiàn)：門診患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和交通方便，住院患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和服務態(tài)度好；在年齡方面，無論是哪個年齡組，都認為選擇社區(qū)醫(yī)院有價格便宜和交通方便的原因。其他項目的人群也基本如此，選擇社區(qū)醫(yī)院的原因主要是價格便宜、交通方便、就醫(yī)流程便捷。

當然，分析也發(fā)現(xiàn)，門診患者不選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是沒有藥品、設備落后和技術不夠，因為大多數(shù)選擇門診的患者在社區(qū)就醫(yī)；住院患者也一樣，不選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是沒有藥品、設備落后和技術不夠。不同年齡組患者不選擇社區(qū)醫(yī)院的原因也基本上是由于沒有藥品、設備落后和技術不夠。其他項目人群在不選擇社區(qū)醫(yī)院的原因分析上，基本也是沒有藥品、設備落后和技術不夠。

本文還對基于健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度其他方面進行了研究。

4建議

4.1構建基本健康保健模式

作者最近提出了基本健康保健模式——“54321”模式[4]。該模式的構架是：5定即定首診醫(yī)療機構、醫(yī)療保險費用、醫(yī)療服務數(shù)量質量和費用、公共衛(wèi)生服務數(shù)量質量和費用、服務人群；4付即政府、保險機構、醫(yī)療機構和個人四方付費；3管即各級政府、居民、社會（第三方）進行監(jiān)督；2轉即首診醫(yī)療機構和綜合性醫(yī)院雙向轉診；1考即1年1次考核。

4.2加強相關政策的研究

1）研究社區(qū)首診制度。在預約門診服務的基礎上，建立社區(qū)首診制度，主要通過優(yōu)先就診、預約三、二級醫(yī)院的專家、以及家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務等政策，吸引簽約居民選擇在社區(qū)首診，并通過進一步拉開醫(yī)療保險在各級醫(yī)院的報銷比例，逐步引導居民定點在社區(qū)首診[5]。

2）研究雙向轉診制度。家庭醫(yī)生在對簽約居民提供服務的過程中，若簽約居民的病情超出了家庭醫(yī)生的診療能力或符合雙向轉診條件的，應由家庭醫(yī)生開具專門轉診單，通過雙向轉診專門渠道幫助其轉往三、二級醫(yī)療機構；三、二級醫(yī)療機構應建立雙向轉診制度，指定專門部門負責，保證轉診患者得到及時合理的診治。遇到緊急情況時，簽約居民直接到三、二級醫(yī)院掛急診或住院治療，就診后應到家庭醫(yī)生處補辦雙向轉診單，以備處理醫(yī)保報銷等事宜。待病情穩(wěn)定或進入康復期后，需要將患者從上級醫(yī)療機構轉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心時，上級醫(yī)療機構應通過轉診專門渠道，及時將患者的就診情況反饋給家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生應在獲得上級醫(yī)療機構診療信息的基礎上做好隨訪等承接工作，保證患者就診服務的無縫隙連接[6-7]。

3）研究試行按人頭付費制度。實施醫(yī)?？傤~預付管理多年來，總額預算觀念和風險共擔機制逐步形成，項目付費的基石也有所松動，上海要在繼續(xù)推行醫(yī)保總額預付管理的基礎上，探索建立醫(yī)保結余留用政策、按人頭付費和按病種付費的政策，進一步完善形成對醫(yī)療機構和醫(yī)生具有約束和激勵作用的復合管理機制。社區(qū)必須推行按照人頭付費機制。

4.3探討和實施社區(qū)健康管理的“4CH8”模式

4C:健康管理4個循環(huán)（健康檔案的建立、健康風險的評估、健康風險因素的干預、干預后評價）；8：8個健康管理板塊（生物學、心理學、社會學、睡眠、膳食、運動、安全、和諧）；4H：4個健康關愛家園（老人、婦女、兒童和慢性?。8-9]。

4.4加強社區(qū)醫(yī)務工作者的培訓

以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為重點，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓體系，建立健全培養(yǎng)制度，加強適宜人才培養(yǎng)，適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。培訓主要包括全科醫(yī)生培訓，全科醫(yī)生助理培訓，健康管理師培訓，心理咨詢師培訓和營養(yǎng)師培訓。

參考資料

[1] Reagan PA, Brookins-Fisher J. Community health in the 21st century[M]. San Francisco: Benjamin Cummings, 2002:1-7.

[2] Hall JJ, Taylor R. Health for all beyond 2000: the demise of the Alma-Ata Declaration and primary health care in developing countries[J]. Med J Aust, 2003, 178 (1): 17- 20.

[3] Kirk S，Glendinning C. Trends in community care and patient participation: implications for the roles of informal carers and community nurses in the United Kingdom[J]. J Adv Nurs, 1998, 28(2): 370-381.

[4] 鮑勇, 杜學禮, 張安, 等. 基于健康管理的家庭醫(yī)生制度研究（待續(xù)）[J]. 中華全科醫(yī)學, 2011, 9(6)：831-832.

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[6] 杜學禮, 鮑勇. 新醫(yī)改形勢下社區(qū)健康管理發(fā)展戰(zhàn)略（二）[J]. 中華全科醫(yī)學, 2010, 8(11): 1341-1344.

[7] 杜學禮, 鮑勇. 新醫(yī)改形勢下社區(qū)健康管理發(fā)展戰(zhàn)略（三）[J]. 中華全科醫(yī)學, 2010, 8(12):1391-1397.

[8] 鮑勇, 鄒鹿鳴. 中國社區(qū)慢性病風險和健康管理發(fā)展戰(zhàn)略(二) [J]. 中華全科醫(yī)學, 2010，8(7)：805-806.

[9] 鮑勇, 陶敏芳. 上海市不同健康水平居民就醫(yī)行為影響因素分析[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2010, 8(4)：361-364.

（收稿日期：2012-03-19）