滕黎 柯雄

摘要醫(yī)德滑坡是制約現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要弊病之一。醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)務(wù)工作者，也是醫(yī)德教育的重點對象。教育者應(yīng)該從目前醫(yī)德滑坡現(xiàn)象出發(fā)，分析醫(yī)德教育的困境，從教育主體，教育客體，教育過程等環(huán)節(jié)創(chuàng)新以提升醫(yī)德教育的效果。

關(guān)鍵詞醫(yī)德教育困境創(chuàng)新

中圖分類號：G641 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

1 目前醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的困境分析

1.1 教育主體的困境

醫(yī)學(xué)院校是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育的主陣地，但是市場化的社會公共事業(yè)發(fā)展導(dǎo)向和功利化的社會職業(yè)定位使很多醫(yī)學(xué)院校在進(jìn)行醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)時往往目標(biāo)錯位、失位與缺位，缺乏對醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的正確培養(yǎng)方法和途徑。醫(yī)學(xué)院校的管理者往往重視醫(yī)學(xué)基本技能培養(yǎng)，而忽視醫(yī)德素質(zhì)教育。管理者的重視程度不一，直接反映在醫(yī)德教育隨意性強(qiáng)，缺乏制度化安排；在課程設(shè)置上重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與專業(yè)課，而忽略醫(yī)德教育學(xué)科。制度是醫(yī)德教育的保證，要強(qiáng)化醫(yī)德教育的效果就必須進(jìn)行相關(guān)方面的制度建設(shè)，以制度的規(guī)律性和穩(wěn)定性來克服教育決策的隨意性，同時以醫(yī)德制度的常態(tài)化來保證醫(yī)德教育的有效性。由于缺乏制度性保證，教育決策者會因為對醫(yī)德的認(rèn)識不足，隨意進(jìn)行醫(yī)德教育的課程設(shè)置，比如直接涉及到醫(yī)德教育的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)等課程，在課程性質(zhì)的界定、開課時間的安排上都相當(dāng)隨便，很多的時候甚至為了保證專業(yè)課程而壓縮醫(yī)德課程的教育時間。另外醫(yī)德教育的課程設(shè)置不合理，也無法適應(yīng)新時期對醫(yī)德教育的需要，目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)德課程設(shè)置基本上還是以“兩課”教育為主，輔之以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)等少數(shù)課程。西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底認(rèn)為“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)秀哲學(xué)家的一些品質(zhì)：利他主義、熱心、謙虛、冷靜的判斷……”目前醫(yī)德教育課程設(shè)置的混亂使醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)工作者缺乏人文知識與人文關(guān)懷精神，甚至醫(yī)務(wù)工作者異化為單純的維護(hù)機(jī)體健康的技能載體。因此在制度缺失的環(huán)境中無法培養(yǎng)出希波克拉底所說的具備“哲學(xué)家”品質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者。

教師是醫(yī)學(xué)生良好醫(yī)德養(yǎng)成的引導(dǎo)者，也在醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。由于醫(yī)德教育具有多學(xué)科交叉的特征，這就要求教師既要有扎實的人文知識，又要有豐富的醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗。①然而從目前的醫(yī)學(xué)院校從事醫(yī)德教育的師資來看，大部分從事專業(yè)教學(xué)的教師要么是具有思想教育學(xué)和倫理學(xué)等人文社會科學(xué)背景但缺乏必要醫(yī)療知識與醫(yī)療經(jīng)驗；要么是從事臨床工作，具備臨床經(jīng)驗但是缺乏必要人文知識背景。教師在醫(yī)德教育過程中由于其學(xué)科背景的差異性，使得他們在教學(xué)過程中要么片面強(qiáng)調(diào)倫理道德規(guī)范的傳授，而不能將其結(jié)合醫(yī)療實踐過程進(jìn)行生動闡述；要么僅僅突出臨床案例的教學(xué)，而不能將其上升到一定的理論高度，并無法將相關(guān)的人文知識與人文精神有機(jī)的糅合到醫(yī)德教育中?！搬t(yī)德教育的特點是教育分化、教學(xué)分離與綜合并存，呈現(xiàn)立體多維的醫(yī)德教育結(jié)構(gòu)體系”，②因此教師的學(xué)科背景在醫(yī)德教育過程中明顯不符合醫(yī)德教育的特點，制約了醫(yī)德教育的正常進(jìn)行與發(fā)展。臨床教師是醫(yī)學(xué)生高尚醫(yī)德形成的導(dǎo)向者和示范者，但是在實際的教學(xué)過程中，臨床教師往往只教授醫(yī)療知識與技能，而淡漠了醫(yī)德的言傳身授，而“經(jīng)濟(jì)人”的自我趨利性使得很多臨床教師沒有能為學(xué)生確立良好的醫(yī)德模范，當(dāng)然也無助于醫(yī)學(xué)生良好醫(yī)德的形成。

1.2 教育客體的困境

在醫(yī)學(xué)院校的教育過程中，醫(yī)學(xué)生是教育的客體。醫(yī)德教育的過程實際上是一個提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德意識、培養(yǎng)其醫(yī)德情感、鍛煉其意志、樹立醫(yī)德信念，從而促進(jìn)醫(yī)德行為養(yǎng)成的過程。因此，作為一個有思想、有主觀意志的個體，在醫(yī)德教育中，醫(yī)學(xué)生又不同于一般意義的客體，而是具有主體性的客體。這一主體性是與醫(yī)學(xué)生作為個體發(fā)展的人所具有的某些特征分不開的。醫(yī)學(xué)生作為青年大學(xué)生，其在人際關(guān)系的相互作用中已初步形成了一定的人生觀與價值觀，其道德彈性不如兒童與少年時期。道德觀可塑性的減弱，使得醫(yī)德教育的教育過程很難與醫(yī)學(xué)生的主體性相適應(yīng)。根據(jù)主體性道德教育模式的觀點，受教育者作為主體性的個體，在接受學(xué)校的道德教育后，道德原則與規(guī)范內(nèi)化于個體形成道德人格的過程，實際上是受教育者根據(jù)自身需要自覺主動地判斷、選擇、理解、整合并最終接受道德教育信息的心理過程。醫(yī)學(xué)生對于很多社會現(xiàn)象具有自我的判斷能力，能夠以一種獨立的眼光和批判精神審視外在環(huán)境的變化，他們比較注重自我完善和個性發(fā)展，對權(quán)威與說教不再輕易附和。③對于教育主體所進(jìn)行的教育行為以及通過教育行為所傳遞的外在道德原則與道德規(guī)范，醫(yī)學(xué)生會根據(jù)自我需要進(jìn)行有選擇性的消化、吸收與內(nèi)化。而這一道德人格的形成過程會根據(jù)教育客體在社會、經(jīng)濟(jì)等外在環(huán)境的變化時的道德觀變化而得到不斷的調(diào)整。由于市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的轉(zhuǎn)型，醫(yī)學(xué)生要形成良好的醫(yī)德就必須抵御公共事業(yè)的市場化趨向以及市場的功利化趨向，而對于尚不具備完善人生觀與價值觀的醫(yī)學(xué)生，其良好醫(yī)德形成必然面臨較大的風(fēng)險與壓力。

1.3 教育過程的困境

醫(yī)德教育過程是連接醫(yī)德教育的主體與客體的橋梁，它由醫(yī)德教育內(nèi)容、醫(yī)德教育方式、醫(yī)德教育手段等組成。首先，現(xiàn)有的醫(yī)德教育內(nèi)容是以傳統(tǒng)的醫(yī)德教育體系為基礎(chǔ)的，傳統(tǒng)醫(yī)德教育是隨著祖國醫(yī)學(xué)和醫(yī)德的發(fā)展，“經(jīng)過中國古典傳統(tǒng)醫(yī)德教育、中國新民主主義傳統(tǒng)醫(yī)德教育和現(xiàn)階段傳統(tǒng)醫(yī)德教育并吸收西方醫(yī)德教育長處而形成的有中國特色的醫(yī)德教育體系?！雹苓@一醫(yī)德體系雖然在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用，但是目前它卻并未解決在臨床醫(yī)德建設(shè)方面出現(xiàn)的新問題，如其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求還存在距離，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展不相適應(yīng)等，醫(yī)德教育者還是以治療病患疾病過程中的倫理為主要的教學(xué)重點，在教學(xué)中僅強(qiáng)調(diào)精湛的醫(yī)術(shù)與高尚的醫(yī)德相結(jié)合，卻并未拓展到生命以及預(yù)防、衛(wèi)生管理層次等等。其次，傳統(tǒng)的醫(yī)德教育方式在一定歷史階段對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德觀念的形成起到了重要作用，但隨著社會政治、經(jīng)濟(jì)、文化及大學(xué)生認(rèn)知方式的迅速變化，這一情況也發(fā)生了改變，學(xué)校德育很難真正地打動學(xué)生的心靈，不少學(xué)生普遍存在著主觀道德上的知行脫節(jié)，言行不一。⑤醫(yī)德教育方式并未隨教育對象的道德形成特點做相應(yīng)的設(shè)計，就無法使醫(yī)德教育貫穿于醫(yī)學(xué)生的教育過程始終，而這也是造成知行分離的主要原因。

2 對醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育創(chuàng)新的思考

2.1 教育主體創(chuàng)新

教育管理者在教育系統(tǒng)中的地位以及其在醫(yī)德教育過程中的作用，要求其能夠在對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育的過程中，自覺重視醫(yī)德教育，有針對性的將醫(yī)德教育滲透在日常的教學(xué)管理與學(xué)生管理過程。針對醫(yī)德教育制度化不足的情況，教育管理者應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)制度建設(shè)，如設(shè)立醫(yī)學(xué)生醫(yī)德檔案、設(shè)立教育效果評估體系、設(shè)立醫(yī)德教育激勵機(jī)制等等。在完成必要的制度建設(shè)以后，應(yīng)該將醫(yī)德教育貫穿于教育活動的始終，根據(jù)學(xué)生品德形成的規(guī)律，在課程設(shè)置上進(jìn)行科學(xué)的論證，建立以醫(yī)技教育與醫(yī)德教育雙中心，“兩課”教育與醫(yī)德教育雙模塊的醫(yī)學(xué)教育模式。醫(yī)德教育必須貫穿于整個醫(yī)學(xué)技能培養(yǎng)的過程之中，從新生入學(xué)到醫(yī)學(xué)生走上工作崗位，都必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生在具備醫(yī)療技能等“硬素質(zhì)”的同時，具備高尚醫(yī)德這一“軟素質(zhì)”，因此必須加強(qiáng)醫(yī)德教育在整個醫(yī)學(xué)生教育計劃中的比重。另外“兩課”課程重點在于強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生世界觀與人生觀，科學(xué)的世界觀與人生觀構(gòu)建了醫(yī)學(xué)生醫(yī)德的基座，在此基礎(chǔ)上包含有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、醫(yī)學(xué)美學(xué)、醫(yī)學(xué)語言藝術(shù)等內(nèi)容的醫(yī)德教育模塊，將著重于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在臨床實際工作中的職業(yè)道德修養(yǎng)。⑥因而雙模塊將思想道德教育與特定的職業(yè)道德教育進(jìn)行了有機(jī)的耦合，以推動學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。

教師作為醫(yī)德教育的主要參與者，應(yīng)該在醫(yī)德教育遭遇困境時，以創(chuàng)新精神來推動醫(yī)德教育的發(fā)展。具體而言，具備人文社科知識的教師，應(yīng)該有意識的學(xué)習(xí)一些醫(yī)療衛(wèi)生知識，并且應(yīng)該參與到臨床教學(xué)的觀摩活動中，以使其教學(xué)成更加生動。而具備豐富臨床經(jīng)驗的教師在進(jìn)行醫(yī)德教育時，在傳授醫(yī)療技能，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量和誤診病歷進(jìn)行醫(yī)德教育之外，也應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充自己的人文精神，提高自己的理論水平，以一定的理論深度來加強(qiáng)醫(yī)德教育的權(quán)威性。另外由于醫(yī)德教育具有階段性的特點，醫(yī)德教育的階段性使理論課教師與臨床課教師都有責(zé)任在醫(yī)學(xué)專業(yè)課教學(xué)的過程中有目的的加強(qiáng)醫(yī)德教育。教師素質(zhì)的提高能夠幫助醫(yī)學(xué)生完成自我醫(yī)德的體系建構(gòu)，而教師素質(zhì)的提高又往往不僅反映在教師的知識結(jié)構(gòu)上，同時也反映在教師的言傳身教過程中。

2.2 教育客體創(chuàng)新

為改善醫(yī)德教育的效果，有必要從教育客體方面進(jìn)行創(chuàng)新，而創(chuàng)新點主要就在于教育客體主體性的正確發(fā)揮。醫(yī)德的形成有一定的自身規(guī)律性，其主要的道德形成軌跡應(yīng)該包括有道德發(fā)展判斷、道德情感培養(yǎng)與道德行為養(yǎng)成等部分。美國當(dāng)代著名道德教育理論家科爾伯格強(qiáng)調(diào)道德是通過個體與其所在社會環(huán)境的相互作用不斷發(fā)展的。這一說法使得教育者能夠明確醫(yī)學(xué)生的道德發(fā)展過程可以借助其主體性，通過自我的智慧努力探索，不斷提高。由于教育客體擁有醫(yī)德形成過程中的主體性，因此教育者可以鼓勵醫(yī)學(xué)生接受理性的自我指導(dǎo)與自我選擇。通過醫(yī)學(xué)生的理智和思維參與過程幫助其自身做出判斷和決策，從而提高自我道德水準(zhǔn)。道德情感培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生形成良好醫(yī)德的重要途徑，而情感培養(yǎng)可以在教育客體的主動性發(fā)揮過程中完成。社會道德傳統(tǒng)有助于情操的發(fā)展，醫(yī)學(xué)生在吸收道德傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上可以對道德傳統(tǒng)的某個方面進(jìn)行增益與改造。醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)德教育的客體，其參與自我醫(yī)德的建構(gòu)過程也是其實踐醫(yī)學(xué)人文精神的過程。在這一過程中，醫(yī)學(xué)生必然會經(jīng)歷種種親社會行為，這些親社會行為會培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德情感，使其在發(fā)揮主觀能動性的同時，學(xué)會換位思考，以依情體驗，培養(yǎng)與提升醫(yī)德水平。美籍心理學(xué)家班杜拉的現(xiàn)代學(xué)習(xí)理論認(rèn)為人的學(xué)習(xí)活動是人的認(rèn)知、行為和環(huán)境三者交互作用的過程。在醫(yī)學(xué)生醫(yī)德學(xué)習(xí)活動中，三者的交互作用發(fā)揮著重要的影響力。醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德養(yǎng)成必然經(jīng)歷一個社會化過程，這種社會化一方面表現(xiàn)為醫(yī)德形成的來源包括有社會形成的道德意識與道德觀念，另外一方面表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)實踐過程中的行為體現(xiàn)醫(yī)德意識與醫(yī)德觀念。⑦通過醫(yī)德的社會化，教育客體可以通過主體性來整合社會道德體系與職業(yè)道德實踐，從而使個人醫(yī)德得以成熟與延續(xù)。

2.3 教育過程創(chuàng)新

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由單一的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)德教育不能夠僅僅著眼于規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療服務(wù)行為中的“消極”遵循醫(yī)德規(guī)范，更為重要的是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該在服務(wù)過程中積極的參與到服務(wù)對象生理與心理健康的恢復(fù)過程中，并以此良好醫(yī)德構(gòu)建和諧的社會健康狀況。這就意味著在進(jìn)行醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)時，醫(yī)德教育的內(nèi)容應(yīng)該從原來的“德藝雙馨”基礎(chǔ)上擴(kuò)展到強(qiáng)調(diào)“健體”、“治心”相結(jié)合、“預(yù)防為主，防治相結(jié)合”、“社會主義人道主義與社會主義建設(shè)相結(jié)合”，這樣的教學(xué)內(nèi)容適應(yīng)時代的變化，能夠反映衛(wèi)生事業(yè)大環(huán)境的發(fā)展，它要求教育者在組織教學(xué)過程中，除了強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)醫(yī)德教育以外，更應(yīng)該加入生命倫理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、臨床心理學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容。在教育方式上，教育者應(yīng)該將醫(yī)德教育與醫(yī)學(xué)生的道德形成過程做有機(jī)結(jié)合，在低年級醫(yī)學(xué)生中主要是以醫(yī)學(xué)生道德發(fā)展判斷和醫(yī)學(xué)生道德情感培養(yǎng)為主來設(shè)計教育方式，如使用儀式教育、校園文化等等方式，在臨床階段的高年級醫(yī)學(xué)生道德教育中以醫(yī)學(xué)生道德行為養(yǎng)成為主，如使用案例討論、榜樣教育等等方式來完成知行的重新統(tǒng)一。在醫(yī)學(xué)生成長過程中時時、處處強(qiáng)調(diào)醫(yī)德的重要性是完成醫(yī)德培養(yǎng)的必要條件。在教育手段上，教育者應(yīng)該避免單純的課堂理論說教，在進(jìn)行必要的理論傳授同時也應(yīng)該使用現(xiàn)代化的教學(xué)手段來加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)德知識的接受意愿。比如可以借助于課堂的多媒體傳遞信息的多層次、時效性和生動性來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，同時也可借助于網(wǎng)絡(luò)平臺，拓展醫(yī)德教育的第二課堂，以易為醫(yī)學(xué)生接受的方法使其在信息時代接受網(wǎng)絡(luò)所帶來的醫(yī)德教育信息，從而成功構(gòu)建個人良好醫(yī)德風(fēng)范。