劉冬嬌

摘要PICC ( peripherally inserted central catheter) ，是一種新型的深靜脈置管技術(shù)，該法從周圍靜脈置入導(dǎo)管，使導(dǎo)管末端位于中心靜脈。該注射技術(shù)適用于需要長(zhǎng)期靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療及老年病人的輸液。伴隨PICC的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之顯現(xiàn)出來(lái)，尤其是血液病患者在化療期間骨髓抑制期所導(dǎo)致的粒細(xì)胞低下易出現(xiàn)感染，此時(shí)護(hù)理干預(yù)在避免及處理并發(fā)癥上發(fā)揮重大的作用。

關(guān)鍵詞經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管PICC白血病化療血液腫瘤護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

PICC通過(guò)引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將中心靜脈導(dǎo)管插入并使導(dǎo)管頂端置于上或下腔靜脈。該導(dǎo)管由硅膠材料制成，標(biāo)明刻度，能放射顯影。該法留置時(shí)間長(zhǎng)、安全，對(duì)患者血管影響甚微，能減輕患者疼感，降低護(hù)理工作。但是由于該法推廣不久，使用過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)癥的預(yù)防及處理是護(hù)理工作者的重要研究?jī)?nèi)容，過(guò)去研究主要集中在置管的滑脫或移位、靜脈炎癥、導(dǎo)管堵塞、血栓形成、穿刺部位滲血及肢體腫脹、化療時(shí)易感期所出現(xiàn)的感染等。護(hù)理干預(yù)將對(duì)今后PICC的并發(fā)癥研究，以及如何預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)減輕病人的痛苦，并使PICC在白血病化療中起到最大的臨床功效具有現(xiàn)實(shí)應(yīng)用意義。以“預(yù)防為主、治療為輔”，通過(guò)嚴(yán)密觀察以確保應(yīng)用PICC在白血病化療中達(dá)到最大的臨床功效。

1 感染、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生機(jī)制及其護(hù)理干預(yù)

1.1 靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生機(jī)制與護(hù)理干預(yù)

導(dǎo)管感染外在表現(xiàn)為發(fā)熱，導(dǎo)管出口注射液滲出，穿刺點(diǎn)紅腫、刺痛。大多數(shù)感染是由于插管處皮膚細(xì)菌經(jīng)皮下通道感染至導(dǎo)管腔處引起。此外，導(dǎo)管插入的刺激性導(dǎo)致患者血管出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥。

腫瘤患者在化療一到兩周內(nèi)自身免疫力下降，會(huì)造成PICC留管并發(fā)癥率增加。在進(jìn)行該類疾病護(hù)理時(shí)，宜采取以下措施：（1）嚴(yán)格管理PICC置管；（2）規(guī)范全科護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)操作規(guī)程；（3）選用合適敷料，確保敷料的透氣性以及粘性。①

1.2 機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生機(jī)制及護(hù)理干預(yù)

PICC技術(shù)的穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈瓣、靜脈內(nèi)膜的機(jī)械摩擦引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。②在針對(duì)機(jī)械性靜脈炎時(shí)需采取如下護(hù)理干預(yù)措施：（1）選擇彈性好、回流通暢合適靜脈部位進(jìn)行穿刺；（2）采用藥物外敷以及物理輔助手段進(jìn)行預(yù)防，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)靜脈炎患者可采用活血通絡(luò)膏等治療；③（3）選用硅膠材質(zhì)導(dǎo)管以減小機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。④

2 導(dǎo)管脫出或移位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生機(jī)制及護(hù)理干預(yù)

2.1 導(dǎo)管脫出或移位的主要原因及護(hù)理干預(yù)

導(dǎo)管脫出或移位的主要原因表現(xiàn)在導(dǎo)管敷貼固定不牢及病人日常行為中拉扯脫出。在置管后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)以及在更換敷貼時(shí)檢查導(dǎo)管深度。對(duì)于帶管出院的病人進(jìn)行宣傳教育，并定期到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。為了避免此類情況的發(fā)生主要是取決于患者的密切配合以及護(hù)理的教育到位。

2.2 導(dǎo)管堵塞的發(fā)生原因、封管措施及護(hù)理干預(yù)

導(dǎo)管阻塞的發(fā)生可能是因?yàn)閷?dǎo)管被物理性損傷、注射液遺留、導(dǎo)管沖刷不夠所致。在插管過(guò)程中若導(dǎo)管反折以及體位不當(dāng)容易導(dǎo)致阻塞。在輸血或營(yíng)養(yǎng)液后，未及時(shí)沖洗導(dǎo)管，會(huì)出現(xiàn)損害硅膠管以及物質(zhì)沉淀。解決具體方法是：在病人一般情況良好時(shí)，肝素鈉稀釋液封管效果優(yōu)于生理鹽水，大劑量?jī)?yōu)于小劑量。對(duì)于老年人及高凝狀態(tài)者，選用的肝素鈉稀釋液濃度要高。使用稀釋的肝素鈉溶液每次小于2000 U/ ml 封管是安全的，對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，可來(lái)福無(wú)針密閉接頭應(yīng)用于PICC越來(lái)越廣泛，能夠顯著的降低PICC應(yīng)用時(shí)的并發(fā)癥。可來(lái)福無(wú)針密閉接頭由于科學(xué)的設(shè)計(jì)，在推注完畢,注射器與可來(lái)福接頭分離時(shí)可自動(dòng)產(chǎn)生瞬間正壓，將PICC管內(nèi)液體向前推進(jìn)，血液不能返流入管形成血栓?？蓙?lái)福無(wú)針密閉接頭與PICC連接即改良的PICC在封管時(shí)可以有效減少各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，既方便了病人也減輕護(hù)理工作量，對(duì)長(zhǎng)期接受化療的惡性腫瘤患者值得推廣。⑤

3 血栓形成的機(jī)制及護(hù)理干預(yù)

血栓形成主要與血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。通過(guò)肘部靜脈行PICC穿刺，血管內(nèi)留置導(dǎo)管,可導(dǎo)致穿刺肢血流緩慢，同時(shí)在穿刺和送管過(guò)程中，可使靜脈內(nèi)膜不同程度受損，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成。導(dǎo)管的材料、導(dǎo)管直徑也與血栓形成相關(guān)。另外長(zhǎng)期臥床、某些藥物的應(yīng)用也會(huì)增加血栓形成的機(jī)率。對(duì)于血小板不低如CML早期凝血功能正常時(shí)可用低濃度肝素稀釋液沖管和封管，對(duì)排除凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病的患者，可有效預(yù)防PICC置管期間血栓的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)液體速度變慢時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓溶栓并抽出液體，切勿用力將液體推入血管，以免造成栓子脫落進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致重要臟器栓塞。

4 穿刺部位滲血、肢體腫脹的發(fā)生機(jī)制及護(hù)理干預(yù)

可能與護(hù)士穿刺的技術(shù)不熟練有關(guān)，另外靜脈的選擇、影響凝血功能藥物的使用、患者本身的情況如凝血功能異常、壓迫時(shí)間過(guò)短、針頭過(guò)粗等都會(huì)發(fā)生滲血及肢體腫脹。護(hù)理干預(yù)首先應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士操作培訓(xùn)，熟練的穿刺技術(shù)是減少并發(fā)癥的至關(guān)重要的一步。多數(shù)血液病病人有血小板異常情況，可在血小板計(jì)數(shù)及凝血功能檢查無(wú)異常表現(xiàn)時(shí)給予置管。置管后如應(yīng)用化療藥物應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)并加強(qiáng)觀察護(hù)理。若置管后針眼處滲血不止可用無(wú)菌紗布加壓止血，消毒穿刺部位導(dǎo)管時(shí)應(yīng)輕柔，切忌牽拉導(dǎo)管。如血小板減少或凝血功能異?？煽紤]輸注血小板或者凝血因子，并且對(duì)癥治療。血小板極低時(shí)（低于09/L）應(yīng)囑病人減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。穿刺當(dāng)日還應(yīng)囑患者抬高穿刺側(cè)肢體，避免受壓等。

5 結(jié)論

綜上所述，PICC置管并發(fā)癥的減少離不開(kāi)護(hù)理干預(yù)的進(jìn)展，近幾年隨著PICC在臨床上廣泛的應(yīng)用，已摸索出一系列能夠有效預(yù)防和處理并發(fā)癥的方法。但是過(guò)于零亂，效果參差不齊。鑒于患有血液疾病的病人的特殊性，在血液疾病中減少PICC的并發(fā)癥尤為重要?？梢栽谧o(hù)理工作中，建立一個(gè)專業(yè)的PICC置管團(tuán)隊(duì)，明確其護(hù)理工作的重要性。這個(gè)團(tuán)隊(duì)可以經(jīng)常通過(guò)培訓(xùn)、會(huì)議學(xué)習(xí)來(lái)完善自己，并且制定一套行之有效的路徑來(lái)應(yīng)對(duì)PICC置管及其并發(fā)癥的發(fā)生。相信在未來(lái)幾年的應(yīng)用還會(huì)探索出更多護(hù)理干預(yù)方法，盡可能的減少PICC的應(yīng)用中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

注釋

①黃桂云,萬(wàn)翠仙,梁虹等.血液腫瘤化療患者應(yīng)用PICC的整體護(hù)理[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009(2):160-161.

②鄭春輝,王鳳,陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志,2004.39(9):700-702.

③王蕓蕓,孫鵬飛,楊帆等.PICC致機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理研究綜述[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009.7(18):59.

④趙潔.40例白血病患者PICC非計(jì)劃拔管原因分析與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2007.42(2):174.

⑤章春芝,薛志芳,任曉東等.PICC導(dǎo)管用于腫瘤化療患者的個(gè)性化封管[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009.24(8):729-730.