馮欣

［摘要］ 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)乎國(guó)計(jì)民生。醫(yī)改應(yīng)由政府主導(dǎo)還是放任其市場(chǎng)化？一方面，政府固然可以有目標(biāo)有重點(diǎn)地推行醫(yī)改，但如果由政府支撐醫(yī)改，不得不考慮出現(xiàn)醫(yī)療與權(quán)力相結(jié)合的后果。另一方面，若由市場(chǎng)主導(dǎo)，由于市場(chǎng)總是傾向于優(yōu)勝劣汰，又有違國(guó)家醫(yī)改提升總體福利的初衷。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，中國(guó)作為一個(gè)多元化的社會(huì)，在兩種模式的成效缺點(diǎn)都沒有充分體現(xiàn)的情況下，應(yīng)允許地方多做嘗試，努力改革創(chuàng)新。

［關(guān)鍵詞］ 醫(yī)改；創(chuàng)新；國(guó)計(jì)民生

［中圖分類號(hào)］F272.7［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1673 - 0194（2012）15- 0053- 02

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不僅關(guān)系到社會(huì)宏觀目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也具有重要影響。一個(gè)穩(wěn)定有序的醫(yī)療衛(wèi)生體制在促進(jìn)社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，還能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。反之，一個(gè)不健全的醫(yī)療衛(wèi)生體制會(huì)阻礙社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)作用。各國(guó)的實(shí)踐已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。 因此，一套健全合理的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制可以促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定、分配公平合理，減少疾病給公民帶來的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)還能對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起到正向的作用，進(jìn)而提高綜合國(guó)力，增強(qiáng)國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力，提高國(guó)家地位。然而，針對(duì)中國(guó)的現(xiàn)狀，醫(yī)改到底應(yīng)該由政府主導(dǎo)還是放任其市場(chǎng)化從而更好地配合社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，已成為一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。

面對(duì)這一爭(zhēng)議，政府主導(dǎo)派學(xué)者認(rèn)為，決定醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵因素在政府，以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)取得的醫(yī)療衛(wèi)生方面的成績(jī)?yōu)槔?，“?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期， 在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下， 通過有效的制度安排，中國(guó)用占 ＧＤＰ 3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。”可見，由于政府制定了合理的目標(biāo)和重點(diǎn)，在資源相對(duì)匱乏的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生體系仍取得了顯著的成就，政府的積極作用不容小視。然而改革開放之后，中國(guó)實(shí)行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，同時(shí)，一些難以避免的問題顯露出來。政府主導(dǎo)派學(xué)者將這一系列的問題歸咎于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的市場(chǎng)化、商業(yè)化。醫(yī)療衛(wèi)生具有公共品、外部性等特征，而這些都與市場(chǎng)化、商業(yè)化的原則相違背。根據(jù)需求定律，價(jià)格上漲之后，有能力購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的人減少了，顯然，市場(chǎng)化的結(jié)果是部分低收入階層無力接受醫(yī)療服務(wù)。

而針對(duì)這一看法，市場(chǎng)主導(dǎo)派學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療的供給面不足是進(jìn)入設(shè)限所致，而非市場(chǎng)化。他們認(rèn)為政府主導(dǎo)派學(xué)者過于把經(jīng)濟(jì)問題道德化。他們認(rèn)為醫(yī)療產(chǎn)品與其他產(chǎn)品不應(yīng)該有所區(qū)分。低收入者無法接受高檔次的醫(yī)療，但還可以接受低檔次的醫(yī)療。此外，市場(chǎng)主導(dǎo)派學(xué)者提出的質(zhì)疑：“要是真有市場(chǎng)化這回事，行醫(yī)大發(fā)利市是第一反應(yīng)，動(dòng)員更多資源進(jìn)入則是無可避免的第二反應(yīng)”。而實(shí)際情況是，“以１９７８ 年為起點(diǎn)，增長(zhǎng)了 ７７倍的衛(wèi)生總費(fèi)用和１９８倍的個(gè)人衛(wèi)生開支，而同期所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給資源的增加，包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，以及診療人次的增加，統(tǒng)統(tǒng)不過是一條條平線！”

針對(duì)這些分歧，市場(chǎng)派和政府派的學(xué)者孰對(duì)孰錯(cuò)？

市場(chǎng)不是萬能的，它在資源配置上存在著固有的缺陷。市場(chǎng)總是傾向于挑選優(yōu)勝者，淘汰失敗者，從而加劇了收入差距。也許市場(chǎng)主導(dǎo)派學(xué)者承認(rèn)這一點(diǎn)，但他們更愛強(qiáng)調(diào)跟過去相比，每個(gè)人的收入都有所提高，但卻忽視了整個(gè)社會(huì)的物價(jià)水平也在提高。這個(gè)社會(huì)是永遠(yuǎn)存在窮人的，永遠(yuǎn)存在看不起病的人。

政府主導(dǎo)派學(xué)者也有疏漏。如果政府支撐醫(yī)改，不得不考慮的一個(gè)問題是：激勵(lì)是什么？ 回到前面“就醫(yī)難、就醫(yī)貴、醫(yī)患關(guān)系緊張”三大難題，相信沒有哪個(gè)領(lǐng)域像醫(yī)療領(lǐng)域一樣最近備受關(guān)注。醫(yī)患關(guān)系為何緊張？關(guān)鍵還是在于激勵(lì)——對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)。在改革開放前期，個(gè)人收入增長(zhǎng)最慢的就是醫(yī)生。醫(yī)生只有工資，問診不收費(fèi)，激勵(lì)何在？這還得重談醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性。本文認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域有其特殊性，不過不在于其公共品的屬性，而在于醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)患間存在極大的信息不對(duì)稱。買車時(shí)不會(huì)有銷售商說你只能買寶馬，而醫(yī)生則可以說你只能接受某種治療——這是一個(gè)“強(qiáng)賣” 的市場(chǎng)，就是醫(yī)療最大的特殊性。醫(yī)生原本應(yīng)該依靠出賣信息生存，但現(xiàn)在門診不能收費(fèi)，醫(yī)生只好尋找別的出路，找來找去找到了以藥養(yǎng)醫(yī)。信息是有租金的，但尋求這個(gè)租金可能會(huì)導(dǎo)致患者流失，而導(dǎo)致未來的收入下降。 在醫(yī)療管制非常嚴(yán)格的情況下， 擁有信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生不得不 “短視” 而去尋求“信息租” 。 而不擁有完全信息的患者對(duì)醫(yī)生心存疑慮，也就造成了醫(yī)患關(guān)系緊張。對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)問題，是政府主導(dǎo)支持者不能回避的一個(gè)問題。

政府主導(dǎo)派學(xué)者必須面對(duì)的還有一個(gè)問題，就是政府導(dǎo)向的目標(biāo)是什么。如果這個(gè)問題無法解決，醫(yī)改由政府主導(dǎo)就只能是一個(gè)模糊的概念，給各種權(quán)力尋租帶來機(jī)會(huì)。如果全盤由政府主導(dǎo)，必須解決這個(gè)問題，給目標(biāo)一個(gè)明確的定義。

中國(guó)的醫(yī)改，未來向何處去？筆者認(rèn)為，醫(yī)改是一個(gè)復(fù)雜的問題，而中國(guó)是一個(gè)多元化的社會(huì)。在兩種模式的成效缺點(diǎn)都沒有充分體現(xiàn)的情況下，不宜草率做出決定。完全可以允許地方多做嘗試，努力改革創(chuàng)新。中國(guó)社會(huì)復(fù)雜多樣，完全可以有多樣的選擇。以醫(yī)改為代表的中國(guó)現(xiàn)階段面臨的種種問題，決不是“非此即彼”的二元邏輯。完全市場(chǎng)化和完全的政府主導(dǎo)都有其無法回避的問題，在兩方學(xué)者的影響下，政府最終的政策往往是各種思想交融斗爭(zhēng)的結(jié)果。這也許才是兼顧各方利益的最好方案。

主要參考文獻(xiàn)

［１］葛延風(fēng)，丁寧寧，貢森，等．對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議［Ｊ］．中國(guó)發(fā)展評(píng)論：中文版，2005（A01）．

［２］周其仁．這算哪門子“市場(chǎng)化［Ｎ］．經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，２００７－０１－２２．

［３］李玲．北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告［Ｎ］.中國(guó)青年報(bào)，2006-06-22.