陳翔　蘇大理　張勝林　于斌　吳楚財(cái)

[摘要] 目的 探討我院近兩年來(lái)以硝普鈉持續(xù)靜脈泵入治療頑固性心力衰竭的療效。 方法 將58例經(jīng)合理給予洋地黃、利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、糾正病因誘因、吸氧等治療仍無(wú)效或加重的頑固性心力衰竭患者，用微量輸液泵給予硝普鈉持續(xù)靜脈泵入，避光使用，療程5 d。 結(jié)果 與治療前比較，治療后每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、6 min步行距離均有顯著增加（P ＜ 0.05）；心胸比值、左室舒張末徑（LDV）縮?。≒ ＜ 0.05）。58例顯效41例（70.69%），有效17例（29.31%），總有效率100%。 結(jié)論 微量輸液泵持續(xù)泵入硝普鈉治療頑固性心力衰竭療效顯著。特別適用于高血壓性心臟病、以關(guān)閉不全為主的心瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等合并的頑固性心衰。起效快、方便易行，安全度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 硝普鈉；持續(xù)靜脈泵入；微量輸液泵；頑固性心力衰竭

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）16-0147-02

頑固性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)合理用藥仍表現(xiàn)出明顯癥狀或癥狀惡化的一組臨床綜合征[1]。其臨床住院率及病死率均較高，內(nèi)科治療非常棘手。隨著心功能不全發(fā)病機(jī)制的不斷深入，新的治療方法層出不窮。硝普鈉作為擴(kuò)血管藥物近幾年來(lái)逐漸廣泛地應(yīng)用于心功能不全的治療，尤其是重癥患者，臨床應(yīng)用后療效明顯。我院于2008年1月～2011年1月使用硝普鈉持續(xù)靜脈泵入治療頑固性心力衰竭，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月～2011年1月我院心內(nèi)科住院治療的頑固性心力衰竭患者58例，均為入院后合理給予洋地黃、利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物，糾正病因誘因，吸氧治療仍無(wú)效或加重的患者，符合頑固性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。58例患者中男38例，女20例，年齡27～90歲，平均60歲，病程5～18年。其中風(fēng)濕性心臟病10例，冠心病16例，高血壓性心臟病22例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病6例，先天性心臟病4例。按美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)52例。排除肥厚型梗阻性心肌病、主動(dòng)脈瓣重度狹窄、單純性二尖瓣狹窄、嚴(yán)重腎功能衰竭患者。

1.2治療方法

合理給予洋地黃、利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物，糾正病因誘因，吸氧等治療仍無(wú)效或加重的頑固性心力衰竭患者，采用微量輸液泵將硝普鈉50 mg（北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021635）加入5%葡萄糖液50 mL中持續(xù)靜脈泵入，硝普鈉泵入速度（12～50） μg/min，根據(jù)血壓、心率調(diào)整速度。硝普鈉劑量從（6～25） μg/min開(kāi)始，10～15 min增加一次劑量，每次增加（6～8） μg/min，直至增加到患者能耐受的最大劑量后停止調(diào)整，使用至癥狀緩解。血壓控制在90～100 mm Hg范圍左右，24 h持續(xù)靜脈泵入。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，2～3 d后待心衰癥狀改善逐步減少用藥劑量直至停藥（不能突然停藥），療程5 d，需要避光使用。治療前后檢測(cè)心電圖、血生化、電解質(zhì)、血脂、肝腎功能；心臟彩超檢查：測(cè)定LDV、CO、EF，同時(shí)攝心臟正位片測(cè)心胸比值、心率及24 h動(dòng)態(tài)血壓并觀察臨床癥狀及體征變化。

1.3 療效判定

顯效：心功能改善2級(jí)以上；有效：心功能改善1級(jí)；無(wú)效：心功能改善不足1級(jí)[按美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]。顯效率+有效率=總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

硝普鈉泵入治療后即刻起效，大部分患者于0.5～2 h內(nèi)癥狀迅速緩解。58例顯效41例（70.69%），有效17例（29.31%），總有效率100%。其中對(duì)高血壓性心臟病、以關(guān)閉不全為主的心瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等合并的頑固性心衰療效最好。

2.2 治療前后心功能改善情況

2.3 副作用

全部患者對(duì)硝普鈉的耐受性良好，僅有3例出現(xiàn)血壓偏低，即BP＜90/60 mm Hg，經(jīng)減慢滴速并加用多巴胺后血壓漸恢復(fù)正常，心力衰竭糾正，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

頑固性心力衰竭也稱難治性心衰，是指癥狀持續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)較差的充血性心衰，可由多種急慢性心肺疾病引起，是許多心血管疾病的終末轉(zhuǎn)歸。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一直是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。其特征是在心排血量不足的情況下，為維持終末器官的灌注而發(fā)生的一系列代償反應(yīng)，這些代償機(jī)制包括前、后負(fù)荷的增加，而決定心排血量的主要因素有前、后負(fù)荷和心肌收縮性。心功能不全可導(dǎo)致心輸出量減少及體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，從而激活神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，使動(dòng)脈血管收縮、心率增快、鈉水潴留，形成惡性循環(huán)[3]。

硝普鈉是一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張劑，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，系一種理想的治療頑固性心力衰竭的藥物。硝普鈉通過(guò)增加靜脈順應(yīng)性而使心室充盈壓快速下降，擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低全身血管阻力，從而降低心臟的前、后負(fù)荷，消除肺水腫，緩解呼吸困難，改善心臟做功，增加心排血量，并可阻斷神經(jīng)、內(nèi)分泌的過(guò)度激活[4，5]。由于它迅速代謝釋放一氧化碳，能很快發(fā)揮作用，通過(guò)調(diào)節(jié)滴速能迅速達(dá)到理想和預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)作用。對(duì)于急性心功能不全，可首選應(yīng)用。在以心排血量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者，靜脈滴注硝普鈉特別有效。硝普鈉不僅沒(méi)有引起心動(dòng)過(guò)速及增加心肌耗氧量，同時(shí)還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使心臟本身的血液供應(yīng)也得到明顯改善，從而大大有利于心功能不全的糾正[6]。連續(xù)應(yīng)用硝普鈉5 d，不僅能使大部分患者癥狀迅速緩解，而且還能大大縮短病程，降低死亡率，沒(méi)有氰化物及硫氰酸鹽中毒病例發(fā)生。但硝普鈉作用迅速，且大多數(shù)反應(yīng)敏感，尤其是心力衰竭患者，入量稍快或觀察不細(xì)，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，劑量不足則無(wú)治療作用。微量泵由微電腦控制能精確控制硝普鈉的入量且?guī)в凶詣?dòng)報(bào)警裝置，其優(yōu)點(diǎn)是定時(shí)精確度高、流速穩(wěn)定且用液量少。采用微量輸液泵給藥，可以隨時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整給藥量和給藥速度，能精確控制硝普鈉的入量，有效避免因硝普鈉入量過(guò)快造成的低血壓休克甚至死亡事件的發(fā)生，使硝普鈉在臨床運(yùn)用中更加安全、方便。硝普鈉應(yīng)用中應(yīng)注意：①伴低血壓的心力衰竭患者應(yīng)慎用，必要時(shí)與多巴胺聯(lián)用；②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；③遇光易破壞分解，需避光使用，溶液應(yīng)新鮮配制，輸注不超過(guò)6～8 h；④多觀察患者精神、神經(jīng)癥狀，以防氰化物及硫氰酸鹽中毒。

本研究結(jié)果表明，硝普鈉是一種療效明確、安全、不良反應(yīng)小的治療頑固性心力衰竭的藥物，臨床療效顯著，心功能改善顯效41例（70.69%），有效17例（29.31%），總有效率100%；用藥前后對(duì)比，治療后每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、6 min步行距離均有顯著增加（P ＜ 0.05）；心胸比值、左室舒張末徑（LDV）縮小（P ＜ 0.05）。特別適用于高血壓性心臟病、以關(guān)閉不全為主的心瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等合并的頑固性心衰。起效快、方便易行，安全度高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2012-03-13）