邢菊

[摘要] 目的 探討異位妊娠超聲圖像的圖像特點及陰道超聲聯(lián)合腹部超聲診斷異位妊娠的優(yōu)勢。 方法 回顧性分析83例經(jīng)陰道超聲和腹部超聲聯(lián)合診斷為異位妊娠的病例，然后再經(jīng)手術(shù)病理進一步證實超聲的診斷符合率。 結(jié)果 在陰道超聲和腹部超聲聯(lián)合診斷為異位妊娠的83例病例中，其中78例經(jīng)手術(shù)證實異位妊娠，聯(lián)合超聲診斷的診斷符合率為94.0%，單純腹部超聲診斷異位妊娠69例，診斷符合率為83.1%。其中5例誤診，誤診率為6.0%。陰道超聲聯(lián)合腹部超聲與單純腹部超聲比較，二者的診斷符合率有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。異位妊娠圖像特點：第一階段單純盆腔積液型5例，第二階段孕囊型20例，第三階段混合包塊型58例。 結(jié)論 陰道超聲聯(lián)合腹部超聲分階段分析超聲圖像簡便易行，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 陰道超聲；腹部超聲；聯(lián)合診斷；階段超聲；異位妊娠

[中圖分類號] R445.1；R714.22[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0083—02

異位妊娠是常見的婦產(chǎn)科急腹癥之一，一旦破裂流產(chǎn)，危及患者生命。近幾年異位妊娠有上升趨勢，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個重要因素，首診第一時間做出診斷極為重要。超聲檢查是診斷異位妊娠的直觀、易行的檢查方法，是診斷異位妊娠的主要輔助診斷方法，已被婦產(chǎn)科廣泛應(yīng)用。經(jīng)陰道超聲分辨率高，能對細微結(jié)構(gòu)進行顯示，腹部超聲對盆腹腔整體結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于陰道超聲，兩者聯(lián)合應(yīng)用取長補短，降低了誤診幾率。筆者收集我院2007年2月～2010年9月經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實的異位妊娠住院病例83例，分為陰道超聲與腹部超聲聯(lián)合診斷組及單純腹部超聲診斷組，并對其超聲圖像進行分階段分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

83例患者中年齡20～40歲，平均（30.5±5.7）歲；經(jīng)產(chǎn)婦56例（67.5%，56/83），初產(chǎn)婦27例（32.5%，27/83），最多發(fā)生月份為7月份共12例（14.5%，12/83），最少發(fā)生月份為11月份共2例（2.4%，2/83）；曾剖宮產(chǎn)16例（19.3%，16/83）；曾人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)35例（42.2%，35/83）；曾帶節(jié)育器15例（18.1%，15/83），其中帶節(jié)育器合并異位妊娠9例（10.8%，9/83）。子宮增大62例（74.7%，62/83）；宮腔混合性及高回聲團塊5例（6.0%，5/83）；子宮內(nèi)膜增厚>1.5 cm的7例（8.4%，7/83）；有盆腹腔積液69例（83.1%，69/83）；附件區(qū)孕囊20例（24.1%，20/83）；附件區(qū)包塊58例（69.9%，58/83）；未破裂型16例（19.4%，16/83）；破裂型13例（15.7%，13/83）；流產(chǎn)型51例（61.4%，51/83）；左側(cè)45例（54.2%，45/83）右側(cè)38例（45.8%，38/83）。

1.2 儀器與方法

選用x300、philips—3500、E8、IU22超聲診斷儀，先腹部探頭檢查，需適度充盈膀胱后，取平臥位，探頭做縱、橫、斜切掃查。再陰道探頭檢查，需患者取平臥后雙手抱雙腿體位。陰道探頭消毒套上避孕套后放入陰道穹窿處做縱橫斜切等多方位掃查。觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)有無孕囊；附件區(qū)掃查排除有無包塊和孕囊；盆腔腹腔內(nèi)有無積液及積液量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

83例中經(jīng)手術(shù)證實的各階段病例數(shù)目分別為：單純盆腔積液型5例（6.0%，5/83），超聲圖像表現(xiàn)為子宮大小正常或大于正常，宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，附件區(qū)未探及孕囊及包塊回聲，僅見一側(cè)輸卵管水腫增粗或一側(cè)附件區(qū)略雜亂征象。盆腔內(nèi)可見少及中量積液回聲；單純孕囊型20例（24.1%，20/83），超聲圖像表現(xiàn)為子宮大小正常或大于正常，宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，附件區(qū)可見孕囊回聲，8例（9.6%，8/83）孕囊內(nèi)見胎芽回聲，其中5例（6.0%，5/83）附件區(qū)孕囊內(nèi)可見卵黃囊回聲及胎芽及胎心搏動。包塊型58例（69.9%，58/83），超聲圖像表現(xiàn)為子宮大小正?；虼笥谡?，內(nèi)膜均勻或回聲不均，宮腔內(nèi)有時可見少許無回聲區(qū)，附件區(qū)可見不均質(zhì)混合性包塊回聲，27例（46.6%，27/58）包塊內(nèi)可見孕囊樣回聲，52例（89.7%，52/58）伴盆腔積液（封三圖4～6）。83例經(jīng)手術(shù)及病理證實的異位妊娠患者中，單純腹部超聲診斷出69例，診斷符合率為83.1%；陰腹聯(lián)合超聲診斷出78例，診斷符合率為94.0%。經(jīng)χ2檢驗，二者的診斷符合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，輸卵管妊娠時由于缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛借蛋白分解酶的作用直接侵蝕管壁肌層，因輸卵管管壁薄弱，不能適應(yīng)受精卵的發(fā)育，當(dāng)受精卵發(fā)育到一定程度后，常引起流產(chǎn)或破裂[1]。破裂出血造成失血性休克，危及患者生命。宮外孕第一時間及時做出準(zhǔn)確診斷極為重要，特別是對病史不明確、臨床癥狀不典型的病例尤為重要，這也對我們超聲醫(yī)生診斷水平及診斷準(zhǔn)確率提出了更大的考驗。

筆者在工作中總結(jié)了異位妊娠附件區(qū)包塊的按階段分類的三類圖像分別為：①異位妊娠的附件區(qū)未探及階段：單純盆腔積液型階段；②異位妊娠附件區(qū)孕囊可顯示但未破裂階段；③異位妊娠已流產(chǎn)破裂形成附件區(qū)混合性及偏實性回聲團塊階段。

診斷符合率探討：本組83例中手術(shù)證實異位妊娠78例，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部超聲診斷符合率為94.0%，誤診5例，誤診率為6.0%，明顯高于經(jīng)單純腹部超聲的診斷符合率83.1%。

圖像特征探討：第一階段超聲圖像僅見單純盆腔積液，宮內(nèi)宮外均未探及明顯孕囊回聲及包塊回聲，實驗室檢查HCG（+），此階段一般需密切觀察，不適隨診，亦為難診斷階段，易誤診及漏診。第二階段超聲圖像顯示宮內(nèi)無孕囊回聲，宮外可探及孕囊回聲，部分孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胎芽及胎心搏動，如見胎芽及胎心搏動，此階段確診異位妊娠無疑。第三階段由于異位妊娠流產(chǎn)或破裂在附件區(qū)形成不均質(zhì)混合性回聲團塊，因出血時間長短及出血量多少包塊聲像圖表現(xiàn)不同，出血時間短包塊以強弱不均的松散團塊為主，邊界不清晰。出血時間長者形成陳舊型血塊則聲像圖表現(xiàn)為包塊回聲較強，較致密，邊界較清晰。

誤診探討：超聲檢查因其經(jīng)濟、直觀、簡便、可重復(fù)性強等特點，已成為檢查婦科疾病的首選檢查方法，在異位妊娠診斷方面，超聲具有較高的準(zhǔn)確性，并為治療提供了直觀影像學(xué)重要依據(jù)，但是超聲也存在著一定的誤診。因此掌握異位妊娠的鑒別要點尤為重要。異位妊娠應(yīng)和宮內(nèi)早孕鑒別、流產(chǎn)、黃體破裂、急性盆腔炎、急性闌尾炎等鑒別。宮內(nèi)早孕宮內(nèi)可見孕囊或經(jīng)復(fù)查宮內(nèi)可見孕囊；流產(chǎn)表現(xiàn)為有停經(jīng)史，尿TT（+），宮內(nèi)有孕囊，或陰道排出物有孕囊樣組織，腹痛為下腹正中部；黃體破裂沒有停經(jīng)史，尿TT（—），子宮增大；急性盆腔炎下腹疼痛同時伴發(fā)熱及血WBC增高；急性闌尾炎一般為右下腹疼痛，轉(zhuǎn)移性腹痛，但一般無陰道出血，可鑒別。本組黃體破裂誤診為異位妊娠3例，宮外孕誤診為宮內(nèi)早孕2例，均為施行人流后未見絨毛，后隨診發(fā)現(xiàn)為宮外孕。另外還要注意左右側(cè)異位妊娠誤診問題，主要發(fā)生在單純盆腔積液階段及流產(chǎn)破裂階段。一側(cè)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，同側(cè)形成混合性回聲團塊，內(nèi)可見孕囊回聲或?qū)⑼瑐?cè)卵巢包裹其中，而對側(cè)子宮直腸凹、髂窩等處積液較多。單純盆腔積液階段時，因?qū)m外未顯示孕囊及包塊而不能確定異位妊娠具體位于哪一側(cè)。因此對異位妊娠的單純盆腔積液階段及流產(chǎn)破裂階段應(yīng)注意左右側(cè)的正確判斷以免誤診。

診斷技巧探討：TVS探頭頻率高，圖像分辨力好，對宮內(nèi)外孕囊、胎芽、胎心等精細結(jié)構(gòu)的顯示效果好，還能更有效地分辨真假孕囊、黃體囊腫及異位妊娠囊，二維圖像質(zhì)量均較TAS的敏感性高[2]。TAS掃查范圍大，便于觀察盆腔積液、子宮、包塊以及相互關(guān)系等，但探頭頻率低，圖像質(zhì)量低于TVS，且容易受膀胱充盈程度、腸氣肥胖等因素的影響[3]。經(jīng)腹部B超可對部分病例做出診斷，但對于微小病變顯示不清，往往不能對異位妊娠做出更早、更準(zhǔn)確的診斷[4]。陰道超聲存在檢查范圍小的缺點。異位妊娠破裂后形成較大的盆腔包塊和較多的盆腹腔積血，經(jīng)陰道超聲往往不能了解疾病聲像表現(xiàn)的全貌，甚至可能導(dǎo)致假陰性[5]。實際應(yīng)用中，筆者體會，由于陰道超聲屬高頻探頭，近場分辨力有限，對于分辨力以外的圖像顯示不清。陰道超聲檢查時，對水平位子宮及剖宮產(chǎn)后因粘連宮頸拉長、位置固定、圖像距離陰道探頭較遠、圖像顯示不清時，因靶器官相對更接近腹壁，腹部超聲在膀胱充盈欠佳狀態(tài)時圖像質(zhì)量較好，因此兩者聯(lián)合掃查能取長補短，做出正確診斷。

總之，陰腹聯(lián)合超聲結(jié)合分階段分析異位妊娠圖像方便、快捷、直觀，值得廣泛推廣及繼續(xù)研究。

[參考文獻]

[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1999：1208—1209.

[2]官國英，趙秀榮. 經(jīng)陰道超聲在宮外孕診斷中的應(yīng)用[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（2）：81.

[3]黃雄. 經(jīng)陰道超聲檢查在早期宮外孕診斷中的應(yīng)用[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，12（6）：331—332.

[4]倫翠嬋，王培燊. 陰道與腹部超聲對異位妊娠的臨床診斷價值分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，3：726.

[5]王芳，高謀，尹光霞.經(jīng)陰道超聲輸卵管妊娠62例聲像分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2010，39（3）：234—235.