張?jiān)? 雷志福 羅斌 (等）

[摘要] 目的 探討脊柱經(jīng)椎旁肌入路和傳統(tǒng)入路安置椎弓根螺釘器械復(fù)位固定治療胸腰段骨折的臨床療效。 方法 43例無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰段骨折，其中22例行椎旁肌入路手術(shù)，另21例行傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，均行后路椎弓根螺釘復(fù)位固定，比較兩種入路臨床療效。 結(jié)果 通過(guò)12～18個(gè)月隨訪（平均15個(gè)月），經(jīng)椎旁肌入路與傳統(tǒng)入路在手術(shù)時(shí)間、Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率、拆除內(nèi)固定前JOA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)椎旁肌入路較傳統(tǒng)入路在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間及術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）等方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 經(jīng)椎旁肌入路與傳統(tǒng)實(shí)用入路比較，進(jìn)行椎弓根螺釘置入保護(hù)了椎旁肌，出血少，微創(chuàng)、安全、實(shí)用，術(shù)后臥床時(shí)間短，腰背部疼痛輕，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；手術(shù)入路

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0136—03

The comparison of paraspinal approach and traditional approach in treatment of thoracolumbar tractures

ZHANG Yun LEI Zhifu LUO Bin CHANG Jihui LI Kai TANG Yunhu DAI Jianmin FENG Bin

Department of Orthopedics，Zhongjiang County Peoples Hospital in Sichuan Province， Zhongjiang 618100， China

[Abstract] ObjectiveTo assess the surgical therapeutic result of thoracolumbar fracture by pedicle screw fixation through paraspinal approach or traditional open approach. Methods From june 2008 to November 2011，43 patients with thoracolumbar ractures without neural syndromes. 22 cases with paraspinal approach group and21 cases with conventional posterior midline approach group by pedicle screw fixation， to assess the surgical therapeutic result of thoracolumbar fracture through ，paraspinal approach or traditional open approach. Results All patients were followed up with duration form 12 to 18（mean，15 months） the differences of operation time，postoperative correction rate of Cobb angle， correction rates of collaps vertebrad and JOA scroe weret statistically significant，the results confirmed that the parapinal approcach had obvious advantage over traditional method in blood loss，drainage，duration of recumbence and VAS， and the difference was of statistical significance. Conclusion The paraspinal approach is an better way than the traditional approach for treating of thoracolumbar fractues，which can get less trauma，less injury of paraspinal muscle ，better safty， better available and more relief of postoperative low back pain .

[Key words] Thoracolumbar fracture； Procedures approach

自從20世紀(jì)60年代椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎固定，已取得較好效果，其經(jīng)典的傳統(tǒng)入路需椎板骨膜下剝離，椎旁肌廣泛牽開(kāi)顯露方式，術(shù)后發(fā)生慢性腰痛、腰部平背畸形、活動(dòng)受限等并發(fā)癥影響臨床療效，近年逐漸被骨科醫(yī)生重視。我們根據(jù)李楠等[1] 經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折的方法治療胸腰段椎體骨折，并與傳統(tǒng)入路比較，在減少術(shù)后并發(fā)癥等方面取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2008年6月～2010年11月本院收治的43例無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰段骨折患者，男28例，女15例，平均年齡44.7歲（18～62歲）。按損傷部位分T11骨折5例，T12骨折14例，L1骨折20例，L2骨折4例。按Denis分型，壓縮性骨折27例，其余均爆裂骨折。本組入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①T11—L2為傷椎；②骨折類(lèi)型為壓縮性骨折或爆裂性骨折；③椎管狹窄<30%；④無(wú)神經(jīng)損傷，F(xiàn)rankel分級(jí)為E級(jí)，不需要椎管減壓；⑤手術(shù)時(shí)間在傷后2周以內(nèi)。

1.2手術(shù)方法

經(jīng)椎旁肌入路手術(shù)方法，患者全麻府臥位，C臂X光機(jī)定位，確定傷椎，以傷椎棘突為中心作后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，直到胸腰背筋膜，緊貼棘上韌帶兩側(cè)，切開(kāi)胸腰背筋膜，分別向兩側(cè)游離約2 cm，距棘突正中旁約1.5 cm為多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，鈍性分開(kāi)肌間隙直達(dá)上關(guān)節(jié)突和橫突，電凝止血，剝離小關(guān)節(jié)突，采用“人字嵴”或橫突定位方法行骨折椎的上下椎椎弓根螺釘置入，預(yù)彎連接棒曲度，安置連接棒完成復(fù)位、固定，經(jīng)肌組織間、棘突間安置橫連接桿，術(shù)畢放置引流管，縫合胸腰背筋膜，肌肉自然對(duì)合不留死腔。傳統(tǒng)入路采用后正中切口，切斷多裂肌在棘突起點(diǎn)，骨膜下剝離多裂肌至關(guān)節(jié)突水平，自撐拉鉤牽開(kāi)椎旁肌顯露，其余步驟基本與經(jīng)椎旁肌入路相似。全部使用蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的椎弓根螺釘器械（RSS釘棒系統(tǒng)）作為固定材料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后痛覺(jué)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[2]、Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率、JOA評(píng)分[3]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。術(shù)后1 、2 、3 、6、9、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，此后每6個(gè)月1次。

2 結(jié)果

兩種入路手術(shù)情況對(duì)比見(jiàn)表1。通過(guò)分析可以看出，經(jīng)脊柱椎旁肌入路與傳統(tǒng)入路在手術(shù)時(shí)間、Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率上差異不大（P > 0.05）；但在出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間以及術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）拆除內(nèi)固定后JOA評(píng)分等方面具有優(yōu)勢(shì)，兩組比較有顯著性差異（P < 0.05）。由于經(jīng)椎旁肌入路保留了椎旁肌的完整性，內(nèi)置物不壓迫肌肉，不與肌肉相互摩擦，疼痛輕，可使患者早期臥床時(shí)能夠自如地作側(cè)身運(yùn)動(dòng)；而接受傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)的患者由于內(nèi)置物頂壓肌肉，并相互摩擦，術(shù)后早期疼痛重，自行作側(cè)身運(yùn)動(dòng)困難，而需人協(xié)助。至2012年2月所有患者獲得隨訪，平均18.3個(gè)月（12～25個(gè)月），所有獲訪者骨折椎體高度無(wú)丟失，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)﹑斷裂。由于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)廣泛肌肉剝離、牽拉，術(shù)后使肌肉去神經(jīng)化，肌肉瘢痕化，后期易殘留腰背部乏力疼痛等后遺癥。

3討論

隨著社會(huì)快速發(fā)展，胸腰椎骨折逐年增多，過(guò)去骨科醫(yī)生在治療此類(lèi)患者時(shí)往往重視充分減壓恢復(fù)脊柱的解剖系列和骨折復(fù)位固定，而對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的保護(hù)考慮較少，近年學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)入路在解決患者疼痛和功能障礙的同時(shí)，忽略了手術(shù)對(duì)椎旁肌的醫(yī)源性損傷。

3.1 從生物力學(xué)方面研究保護(hù)椎旁肌的重要性和必要性

經(jīng)學(xué)習(xí)脊柱后方局部解剖學(xué)可知，軀干部腰椎旁肌分屈肌群和背伸肌群，研究表明無(wú)論從肌肉面積的分布還是從生物力學(xué)功能的角度，骶棘肌在所有背伸肌群中占有主體性的作用[4]，骶棘肌從內(nèi)向外依次為多裂肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌。多裂肌起自上位椎體的棘突和鄰近椎板，斜向下止于下位椎體的橫突和關(guān)節(jié)突，表層肌束對(duì)脊柱活動(dòng)起定向作用，深層肌束對(duì)脊節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用[5]，多裂肌是唯一從腰背部跨越到骶骨的肌肉，是維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定性最主要的肌肉[6]，也是腰部最大的肌肉[7]。腰神經(jīng)根發(fā)出的腰神經(jīng)后大支中L1～L4內(nèi)側(cè)支從后支的內(nèi)側(cè)束發(fā)出進(jìn)入多裂肌深面，分支支配多裂肌，為單節(jié)段單一分支支配，分支間無(wú)交通。最長(zhǎng)肌分為腰椎部分和胸椎部分，胸椎部分以肌腹覆蓋胸椎脊柱和肋骨，腰椎部分位于多裂肌和髂肋肌之間，逐漸移行為肌腱復(fù)合物，組成骶棘肌腱膜的內(nèi)側(cè)部分，以肌腱的形式起于L1～L4椎體的副突，止于相鄰椎體的橫突﹑乳副突韌帶和乳突，腰神經(jīng)根發(fā)出的腰神經(jīng)后大支中L1～L4中間支支配該肌，節(jié)段間有交通環(huán)，形成節(jié)段間的互相支配。以上可見(jiàn)椎旁肌形態(tài)與功能的完整性對(duì)維持脊柱的平衡與穩(wěn)定、恢復(fù)其正常生理功能是十分重要的。最長(zhǎng)肌與多裂肌的間隙相對(duì)獨(dú)立，肌間隙之間無(wú)明顯神經(jīng)血管界面，將胸腰背筋膜沿棘突兩側(cè)縱形切開(kāi)后即可見(jiàn)縱形排裂的最長(zhǎng)肌和位于內(nèi)側(cè)的多裂肌，最長(zhǎng)肌沿其行程陸續(xù)止于相應(yīng)棘突的多條肌腱，鈍形分開(kāi)最長(zhǎng)肌和止點(diǎn)的多條肌腱與多裂肌形成的間隙，可直達(dá)椎弓根螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，能完成椎根螺釘置入，無(wú)醫(yī)源性椎旁肌損傷，這是脊柱生物力學(xué)不受影響的基礎(chǔ)。

3.2椎旁肌入路與傳統(tǒng)入路比較有如下技術(shù)要求

①術(shù)前必須熟習(xí)脊柱后方的局部解剖學(xué)知識(shí)，有熟練的經(jīng)傳統(tǒng)入路椎弓根螺釘植入技術(shù)支持。②應(yīng)備有床旁C臂X光機(jī)，術(shù)前定位傷椎，便于準(zhǔn)確控制切口長(zhǎng)度，術(shù)中確認(rèn)椎弓根螺釘置入是否準(zhǔn)確以及明確復(fù)位后傷椎高度是否達(dá)恢復(fù)。③緊貼棘上韌帶兩側(cè)分別切開(kāi)胸腰背筋膜，保持筋膜的完整性，直接向兩側(cè)游離，確認(rèn)多裂肌后，食指伸入多裂肌外緣，即可探及多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，經(jīng)間隙作鈍性分離，可觸及上關(guān)節(jié)突和橫突。此過(guò)程中，一些肌肉小血管出血，應(yīng)由凝止血，否則影響手術(shù)視野。④用2把微型椎板拉鉤，一把放置最長(zhǎng)肌內(nèi)緣，橫突上緣，一把置于上關(guān)節(jié)突偏內(nèi)多裂肌外緣牽引顯露，便于找出上關(guān)節(jié)突副突與椎板交匯點(diǎn)即“人字嵴”或橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣之交點(diǎn)定位，鉆開(kāi)椎弓根，置入定位針、透視、攻絲、置入椎弓根螺釘。⑤將撐開(kāi)棒預(yù)彎成術(shù)前測(cè)定所需的弧度置入椎弓根螺釘U(kuò)型槽內(nèi)，擰入螺帽，通過(guò)旋棒和撐開(kāi)技術(shù)完成復(fù)位固定。

3.3經(jīng)椎旁肌入路的優(yōu)勢(shì)

從本組病例療效和近年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可見(jiàn)，經(jīng)椎旁肌入路較傳統(tǒng)入路不但在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間及術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、拆除內(nèi)固定后JOA評(píng)分等方面有優(yōu)勢(shì)，而且符合近年脊柱外科倡導(dǎo)的微創(chuàng)理念，具體有如下幾點(diǎn)：①不需剝離肌肉，保留了多裂肌肉起止點(diǎn)和完整性，最大限度地保護(hù)了肌肉組織的生理功能，保留脊椎后柱結(jié)構(gòu)，維持了脊柱的穩(wěn)定性，其中多裂肌在脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的維持中發(fā)揮著尤其重要的作用[8]。②置釘操作在肌間隙內(nèi)完成，不需廣泛持續(xù)牽拉損傷肌肉，避免影響肌肉血供，導(dǎo)致肌肉變性、壞死和術(shù)后肌肉萎縮、退變、瘢痕化。③手術(shù)操作不涉及神經(jīng)界面，避免了盲目剝離而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，特別是多裂肌的單節(jié)段神經(jīng)支配缺陷，使其在手術(shù)中易發(fā)生失神經(jīng)作用，從而影響手術(shù)后脊柱的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定功能。④關(guān)閉切口時(shí)，肌間隙自然閉合，內(nèi)固定器械不會(huì)對(duì)肌肉組織產(chǎn)生壓迫，肌肉組織不會(huì)在器械上滑動(dòng)，互相摩擦刺激而疼痛。⑤術(shù)后多裂肌與骨性組織間，肌肉組織相互之間以及肌肉組織自身不形成疤痕組織，從而明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的肌退變和術(shù)后腰背病的發(fā)生率，從而提高臨床療效，盡快恢復(fù)生活能力。⑥不需特殊設(shè)備和器械，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，置釘容易實(shí)用，能在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。術(shù)后疼痛輕，在相對(duì)短的時(shí)間可支具保護(hù)下床活動(dòng)，恢復(fù)生活能力快，縮短住院時(shí)間，不增加醫(yī)療費(fèi)用和遭受過(guò)多醫(yī)源性輻射[9]。傳統(tǒng)入路手術(shù)需廣泛開(kāi)放完成椎弓根內(nèi)固定，創(chuàng)傷大、出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)顯露過(guò)程中，廣泛剝離椎旁肌，加之術(shù)中牽拉，內(nèi)置物壓迫肌肉，并相互摩擦，易造成的椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配而導(dǎo)致的平背畸形和頑固性腰背疼痛并發(fā)癥，近年逐漸受到重視[10]。經(jīng)椎旁肌入路不足之處：因腰椎肌肉軟組織結(jié)構(gòu)豐富，椎弓根入點(diǎn)較深，暴露困難，肥胖患者和L2以下?lián)p傷者手術(shù)應(yīng)慎重選擇椎旁肌入路；椎弓根螺釘置入時(shí)，其內(nèi)傾角缺少棘突和椎板作參照物，容易產(chǎn)生視覺(jué)差錯(cuò)，置釘時(shí)內(nèi)傾角不準(zhǔn)確，特別是初學(xué)椎旁肌入路者應(yīng)重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李楠，張貴林，田偉，等. 經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段骨折[J]. 中華骨科雜志，2008，28（5）：379—382.

[2]Maa SH，Sun WF，Wu CC. The effectiveness of acupuncture on pain and mobility in patients with osteoarthritis of the knee： a pilot study[J]. J Nure Res，2008，16（2）：140.

[3]YoneK，Sakou T，Kawanchi Y，et al. Indication of lumbear spinal sttenonsis in elderly patients and its singnificance[J]. Spine，1996，21（2）：242—248.

[4]Ferguson S. Biomechanics of the spine[M]//Boos N，Aebi M. Spinal Disorders. Ner York：Springer Berlin Heidelberg，2008：41—66.

[5]胡志軍，范順武，趙興. 微創(chuàng)后路腰椎椎體間融合術(shù)椎旁軟組織解剖與評(píng)估[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志，2007，28（5）：295—297.

[6]Hansen L， de Zee M，Rasmussen J， et al. Anatomy and biomechanics of the back muscles in the lumber spine with reference to biomechanical modeling[J]. Spin（Phila Pa 1976）， 2006，31（17）：1888—1899.

[7]胡有谷，堂耕町，廖天駟. 脊柱外科學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：183—190.

[8]黃博，周躍. 骨科教程微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 骨科動(dòng)態(tài)，2011，7（3）：180—192.

[9]趙斌，趙鐵波，馬迅，等. 經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中華骨科雜志，2011，31（11）：1147—1151.

[10]方向前，胡志軍，范順武，等. 胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J]. 中華骨科雜志，2009，29（4）：315.

（收稿日期：2012—03—12）