王曉陽(yáng) 賈慶 蔡宇

[摘要] 目的 探討高分辨磁共振成像在直腸癌患者術(shù)前T分期的臨床價(jià)值。 方法 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的45例直腸癌患者，術(shù)前均接受MRI檢查，將MRI檢查結(jié)果與術(shù)后病理組織學(xué)T分期結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。 結(jié)果 MRI分期對(duì)患者T分期總的診斷準(zhǔn)確性為86.67%（39/45）；與術(shù)后病理結(jié)果比較，兩者的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.791，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.999，P = 0.000）。 結(jié)論 高分辨磁共振成像技術(shù)評(píng)價(jià)直腸癌T分期診斷有一定的臨床價(jià)值，有助于手術(shù)方案的制定。

[關(guān)鍵詞] 直腸；腫瘤；磁共振成像；分期

[中圖分類號(hào)] R735.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0087—03

The application of high resolution MRI technology in preoperative T—staging ofcolorectal cancer

WANG Xiaoyang JIA Qing CAI Yu

Department of Radiology，the Third Affiliated Hospital ofWenzhou Medical College， Ruian 325200，China

[Abstract] Objective To explore the high resolution magnetic resonance imaging in rectal cancer patients with preoperative T staging of clinical value. Methods Proved by operation and pathology in 45 patients with rectal cancer， preoperative underwent MRI examination， the results of MRI and postoperative histopathological T—staging results were compared and analyzed. Results The overall accuracy of preoperative T stage with MRI was 86.67%；There was a better correlation between the result of preperative MRI and postoperative Pathological T stage （kappa=0.791），and there was no obvious difference （χ2=49.999， P = 0.000）. Conclusion High resolution magnetic resonance imaging in the evaluation of T—staging of rectal cancer has some clinical value， contribute to the operation plan。

[Key words] Rectal； Neoplasms； Magnetic imaging； Stage

近幾年直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，而其預(yù)后和治療的方案與腫瘤的T分期密切相關(guān)[1]。目前國(guó)內(nèi)大部分MRI檢查只是使用常規(guī)的序列，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]利用高分辨率MRI檢查技術(shù)能提高直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性，本文回顧性分析45例直腸癌患者高分辨率磁共振表現(xiàn)，旨在探討高分辨MRI技術(shù)對(duì)直腸癌T分期的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年6月～2011年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并有完整MRI影像資料的直腸癌患者45例，其中男 26例，女 19例，年齡37～75歲，平均59歲，主要臨床癥狀為大便帶血，其中有3例伴腸梗阻。所有患者均在MRI檢查后2周內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.2 檢查方法

采用Siemens Avanto 1.5 T MRI掃描儀陣列體線圈?；颊呷⊙雠P位，定位掃描后，先行橫斷面和矢狀面TSE T2WI，掃描參數(shù)： TR 3000～4000 ms，TE 70～90 ms，視野（28～32） cm ×（28～32） cm，矩陣276×384，層厚5 mm，層間距1 mm，所得圖像作為HR—MRI 掃描的定位圖像。HR—MRI 檢查采用斜橫斷面T2WI，垂直于腫瘤所在直腸段的長(zhǎng)軸并覆蓋整個(gè)腫瘤；直腸下段掃描時(shí)另加掃斜冠狀面，與肛管長(zhǎng)軸平行。掃描參數(shù)：TR 2400～3500 ms，TE 90～100 ms，視野18 cm ×18 cm，矩陣272 ×320，層厚3 mm，無(wú)間隔掃描，平面內(nèi)分辨力0. 66 mm ×0.56 mm。

1.3 MR圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌術(shù)前分期采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。直腸癌術(shù)前MRI T分期標(biāo)準(zhǔn)：①T1期：腫瘤侵犯黏膜下層，表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)局限于黏膜下層；②T2期：腫瘤侵犯肌層，表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)延伸至肌層，黏膜下層和肌層的交界面缺失；③T3期：腫瘤穿透肌層達(dá)漿膜下或者進(jìn)入無(wú)腹膜被覆的直腸周圍組織，表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)穿過(guò)肌層，延伸至直腸旁脂肪組織，呈圓形或結(jié)節(jié)形；④T4期：腫瘤穿透漿膜或直接侵犯其他器官或組織，表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)延伸至鄰近組織或器官。

1.4 影像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2名放射科醫(yī)生共同閱片，有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。分析內(nèi)容包括：直腸癌信號(hào)特征、直腸癌最大直徑、直腸癌侵犯程度、直腸旁脂肪內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)量、盆腔其余部位腫大淋巴結(jié)數(shù)量。

數(shù)據(jù)以例數(shù)表示，用SPSS 12.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用Kappa分析比較直腸癌MRI分期與病理分期的一致性，采用χ2檢驗(yàn)比較兩者之間的差異，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌部位

45例直腸癌患者中，16例位于上段直腸（距肛門10～15 cm），18例位于直腸中段（距肛門5～10 cm），11例位于直腸下段（距肛門<5 cm）。

2.2 直腸癌的MRI表現(xiàn)

直腸癌主要表現(xiàn)為直腸壁不規(guī)則增厚或軟組織腫塊形成（圖1），可向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，可伴有腸管的狹窄及所致的腸梗阻，腫瘤向腔外生長(zhǎng)可侵犯直腸旁脂肪、直腸系膜、骶前筋膜及鄰近器官和肌肉。當(dāng)腫瘤侵犯腸周時(shí)，表現(xiàn)為腸壁外緣不光整或明顯的軟組織腫塊影，其周邊脂肪混濁，并可見(jiàn)索條狀及小片狀異常信號(hào)（圖2）。當(dāng)腫瘤侵犯鄰近臟器時(shí)則表現(xiàn)為腫瘤與周圍臟器分界不清或臟器失去正常的形態(tài)及信號(hào)（圖3）。腫瘤信號(hào)可均勻或不均勻，T1WI比直腸肌層信號(hào)低或者與直腸肌層信號(hào)相等，T2WI呈中等高信號(hào)，高于直腸肌層信號(hào)，但低于黏膜下層和直腸旁脂肪信號(hào)，若腫瘤內(nèi)有黏液湖T2WI上側(cè)呈明顯高信號(hào)區(qū)，所有腫瘤在DWI上均呈高信號(hào)。

圖1 T1+2期直腸癌。HR—T2WI示直腸腫瘤呈低信號(hào)，漿膜層完整

圖2 T3期直腸癌。HR—T2WI示直腸腫瘤周邊見(jiàn)索條狀低信號(hào)影，誤以為是纖維灶（白箭），術(shù)前誤診為T2期

2.3 直腸癌MRI分期與病理分期比較

45例患者中，MRI分期與病理結(jié)果比較見(jiàn)表1。兩者的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.791，提示有較好的一致性。進(jìn)一步采用χ2檢驗(yàn)顯示，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.999，P = 0.000），采用MRI分期有低估患者腫瘤分期的風(fēng)險(xiǎn)。MRI判斷T分期總的準(zhǔn)確性為86.67%。

3 討論

3.1 直腸癌的臨床檢查方法

對(duì)于直腸癌的檢查，以往多以觸診、鋇灌腸或腸鏡為主要手段。觸診多帶有主觀性；鋇灌腸可以顯示病變的部位及縱向受累范圍，并可觀察病變區(qū)黏膜皺襞有無(wú)破壞及胃腸道形態(tài)和動(dòng)力學(xué)變化，但不能顯示腸周的情況及其有無(wú)周邊臟器的侵犯；腸鏡的優(yōu)勢(shì)在于可以取得病理學(xué)診斷，但對(duì)于管腔狹窄的患者不能了解腫塊的大小及腸周的情況，因檢查有一定的痛苦性，部分患者不易接受。

CT掃描可以顯示腫塊的大小和腸壁的增厚范圍與程度及周圍臟器的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移情況，能顯示病變的周邊侵犯范圍，但CT無(wú)法對(duì)腸壁進(jìn)行分層，且?guī)в休^大的輻射劑量及增強(qiáng)可能帶來(lái)的碘過(guò)敏反應(yīng)。

直腸腔內(nèi)超聲能顯示直腸壁的各層結(jié)構(gòu)，是評(píng)價(jià)直腸病變腸壁浸潤(rùn)深度的最準(zhǔn)確方法，腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也能做出較準(zhǔn)確的判斷，且安全，無(wú)輻射。但腔內(nèi)超聲不適于高位直腸癌和明顯腸腔狹窄的患者，且有操作者依賴性。Hawes RH指出，7%～27%直腸狹窄的患者腔內(nèi)探頭難以進(jìn)入[3]。梗阻型結(jié)直腸癌病變整體長(zhǎng)度的顯示受限。

3.2 直腸癌的MRI檢查

由于直腸解剖位置特殊，被盆腔內(nèi)脂肪固定，蠕動(dòng)較弱，使之成為消化道MRI檢查最成功的器官[4]。與其他影像技術(shù)相比，MRI可從多方位觀察病變的發(fā)生部位及向周圍的侵犯擴(kuò)散情況，對(duì)制定手術(shù)切除范圍很有價(jià)值；MRI具有良好的軟組織分辨率，在辨別肛周肌肉、前列腺、陰道有無(wú)受侵方面優(yōu)于CT，可以劃定作為直腸全系膜切除術(shù)邊界的直腸系膜筋膜[5]，是低位直腸癌術(shù)前分期和制訂治療計(jì)劃的首選方法，并可正確診斷黏液湖占腫瘤50%以上的黏液腺癌[6]；MRI不僅能顯示腸壁病灶、鄰近器官的浸潤(rùn)及較大范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還能顯示肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；另外 MRI在區(qū)分直腸癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)及纖維化[7]等方面也有明顯優(yōu)勢(shì)。

高分辨磁共振TSET2WI序列可以提高影像的空間分辨率，較普通的磁共振檢查更為準(zhǔn)確地評(píng)估直腸癌侵犯直腸的范圍及周邊的情況，有利于直腸癌的分期。Brown等[8]首次使用直腸HR—MRI時(shí)平面內(nèi)分辨力為0.6 mm×0.6 mm，以其更高的空間分辨力清楚地顯示直腸癌的浸潤(rùn)深度。Winter等[9]采用3T的磁共振高分辨檢查技術(shù)來(lái)顯示癌腫侵犯的范圍，并與常規(guī)磁共振檢查進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)T分期準(zhǔn)確性較常規(guī)磁共振明顯提高。本組采用斜橫斷面掃描，垂直于腫瘤所在直腸段的長(zhǎng)軸并覆蓋整個(gè)腫瘤，有利于顯示腫瘤的真正切面。對(duì)于低位直腸癌患者，則加掃斜冠狀面，與肛管長(zhǎng)軸平行，有利于顯示肛提肌與腫瘤的關(guān)系，對(duì)于判斷肛提肌有無(wú)侵犯有很重要的臨床意義。

3.3 HR—MRI對(duì)直腸癌術(shù)前的T分期診斷價(jià)值

在T分期中主要是T1、T2期和T3、T4期的鑒別，因?yàn)門2、T3期是決定術(shù)前是否輔助放化療的標(biāo)準(zhǔn)之一，因此具有一定的臨床價(jià)值。而兩者的鑒別依據(jù)主要是觀察直腸周脂肪是否受到侵犯。我們認(rèn)為腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀突入腸周脂肪側(cè)是判斷T3期的可靠征象，而直腸周索條狀或細(xì)條狀異常信號(hào)影并不能作為T3期的標(biāo)準(zhǔn)，其多為直腸壁周圍的纖維成形性反應(yīng)，MRI無(wú)法鑒別是否含有腫瘤細(xì)胞[10]。但Brown[8]卻認(rèn)為這是很容易鑒別的，纖維條索呈低信號(hào)毛刺樣改變，與進(jìn)展期直腸癌的結(jié)節(jié)狀中等高信號(hào)有明顯的區(qū)別，并且腫瘤邊緣炎性反應(yīng)的厚度是以微米數(shù)量級(jí)而不是以毫米數(shù)量級(jí)為單位的，因此不會(huì)導(dǎo)致明顯的過(guò)度分期。我們統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其準(zhǔn)確性為86.67%，3例T3期患者將其納入T1+2主要是由于腸周的索條狀異常信號(hào)內(nèi)含有腫瘤組織，未予引起重視，仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)其索條狀異常信號(hào)與腸壁是以廣基底相連的。筆者通過(guò)復(fù)習(xí)本組病例認(rèn)為MRI仍難以鑒別部分直腸癌患者的T2和T3期。

本組病例同時(shí)采用了b=800的彌散序列，它對(duì)于病變大小、形態(tài)及范圍的顯示及分期有一定的幫助，有作者研究表明[11]，這個(gè)方法不僅提高了腫瘤檢出的可行性，而且在很大程度上可反映腫瘤細(xì)胞的構(gòu)成，對(duì)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出也有一定的價(jià)值。因DWI序列操作及后處理簡(jiǎn)單，且掃描時(shí)間短，可作為直腸癌術(shù)前及術(shù)后隨訪的補(bǔ)充，它能鑒別腫瘤的復(fù)發(fā)或直腸周的纖維化組織。

高分辨率MRI提高了圖像的空間分辨率，能夠清晰地顯示直腸及其周邊的結(jié)構(gòu)，為外科醫(yī)生提供了直腸癌患者術(shù)前分期的臨床依據(jù)，有助于患者治療方案的選擇，對(duì)于沒(méi)有3T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振的基層醫(yī)院，利用1.5T磁共振高分辨率技術(shù)給予直腸的術(shù)前分期不失為一種較好的方法，在臨床工作中值得推廣。

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（收稿日期：2012—04—17）