郭建極等

[摘要] 胸腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)使用的主要器械之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域。培養(yǎng)高層次胸外科醫(yī)師的重要方法是胸外科研究生教育，研究生階段的能力培養(yǎng)對(duì)胸外科醫(yī)師整體水平的提高具有重要意義。胸外科研究生教育中，培養(yǎng)胸腔鏡手術(shù)意識(shí)及培訓(xùn)基本技能不但可以提高對(duì)胸外科的認(rèn)識(shí)及臨床操作水平，有助于提高他們?cè)擃I(lǐng)域的認(rèn)識(shí)水平及臨床基本技能，而且有助于發(fā)散科研思維。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；研究生；胸外科

[中圖分類號(hào)] R655-4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）32-0116-01

隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)影響著每一個(gè)人，尤其是對(duì)外科醫(yī)生，對(duì)原有的手術(shù)方式和觀念提出了新的挑戰(zhàn)；同時(shí)，也為外科開(kāi)啟了新紀(jì)元。然而，對(duì)于微創(chuàng)技術(shù)的概念尚無(wú)統(tǒng)一，黃志強(qiáng)院士認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院醫(yī)療時(shí)日、更好的心理效應(yīng)的手術(shù)技術(shù)[1]。胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的重要組成部分，有著十分重要的作用，在胸外科應(yīng)用廣泛，尤其是近年來(lái)新技術(shù)的開(kāi)展和更加便捷器械的出現(xiàn)，胸腔鏡技術(shù)基本上能完成普通開(kāi)胸的手術(shù)。而研究生教育作為培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的主要途徑，胸外科研究生胸腔鏡手術(shù)的水準(zhǔn)，反映不久將來(lái)的胸外科醫(yī)師的整體實(shí)力。為此，在胸外科研究生教育中，開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)訓(xùn)練及培養(yǎng)其意識(shí)有很重要的現(xiàn)實(shí)意義[2]。

1 培養(yǎng)研究生的胸腔鏡手術(shù)意識(shí)

胸腔鏡手術(shù)意識(shí)的培養(yǎng)，對(duì)于工作過(guò)和應(yīng)屆畢業(yè)要區(qū)別對(duì)待：對(duì)于從事過(guò)胸外科的研究生，在過(guò)去的工作中，基本上接觸過(guò)胸腔鏡手術(shù)，甚至自己可以完成一些比較簡(jiǎn)單的手術(shù)，如胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)；而對(duì)于更為復(fù)雜的肺癌食管癌根治手術(shù)，雖然做的比較少，但是一般都見(jiàn)過(guò)，對(duì)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有濃厚興趣；對(duì)于應(yīng)屆畢業(yè)生或者7年制本碩連讀的學(xué)生，對(duì)臨床接觸甚少，受導(dǎo)師影響較大，如果導(dǎo)師推崇微創(chuàng)手術(shù)，則對(duì)胸腔鏡手術(shù)意識(shí)較強(qiáng)，相反，則不會(huì)重視。但是，無(wú)論是哪類學(xué)生，他們基本上比較年輕，可塑性強(qiáng)，只要導(dǎo)師正確指引，都可以培養(yǎng)正確的胸腔鏡手術(shù)意識(shí)。然而，目前對(duì)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)存在至少兩種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)：一是認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)操作有比較大的難度，不太愿意接受胸腔鏡手術(shù)，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)微創(chuàng)手術(shù)的熱情：其次，認(rèn)為必須經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)習(xí)，開(kāi)放手術(shù)是基礎(chǔ)，導(dǎo)致學(xué)生積極參加開(kāi)放手術(shù)，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)則敬而遠(yuǎn)之。

2 培訓(xùn)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)操作

學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段，由于教學(xué)大綱沒(méi)有胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)的教學(xué)要求，導(dǎo)致了研究生基本上沒(méi)有胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)基本操作可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①認(rèn)識(shí)和正確使用胸腔鏡器械；②連接和調(diào)試胸腔鏡設(shè)備；③使用腔鏡模擬訓(xùn)練器，建立二維空間思維；④胸腔鏡模擬訓(xùn)練器下練習(xí)器械使用、分離等基本操作；⑤有條件者開(kāi)展相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提高學(xué)生對(duì)胸腔鏡整體認(rèn)識(shí)，亦可以進(jìn)一步提高操作技能。

完成以上訓(xùn)練后，進(jìn)入臨床培養(yǎng)階段，主要分三步走：第一步：參觀手術(shù)，了解手術(shù)的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)；第二步：參加手術(shù)，首先作為第二助手，嘗試操作胸腔鏡的鏡頭（俗稱扶鏡），開(kāi)始應(yīng)主刀要求被動(dòng)地調(diào)整視野，經(jīng)過(guò)10臺(tái)以上二助后，逐漸可以主動(dòng)配合，調(diào)整術(shù)野，大約20臺(tái)手術(shù)后，可以逐漸過(guò)渡到一助，術(shù)中注意講解解剖要點(diǎn)及操作要領(lǐng)。這段過(guò)程主要是培養(yǎng)胸腔鏡下使用器械的方向感和空間感，以及暴露等基本操作，讓學(xué)生更好地適應(yīng)胸腔鏡下的技術(shù)操作。

在學(xué)生參加的手術(shù)上，遵循由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、循序漸進(jìn)的規(guī)律，開(kāi)始安排胸腔鏡下活檢術(shù)，然后參與肺葉楔形切除術(shù)，當(dāng)作為助手能夠達(dá)到較為默契的配合主刀手術(shù)時(shí)，開(kāi)始安排比較復(fù)雜的下肺葉切除，最后讓學(xué)生參加難度較大的肺癌、食管癌根治術(shù)。絕大多數(shù)學(xué)生，經(jīng)過(guò)60臺(tái)手術(shù)之后，都能夠配合主刀完成胸外科的常規(guī)手術(shù)。

3 向?qū)W生講授胸腔鏡的不足

雖然胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比較，存在一定的優(yōu)勢(shì)，如胸部切口小、比較美觀、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、出血少等。但是使用胸腔鏡，器械操作完全代替手的操作，沒(méi)有觸覺(jué)，對(duì)病變的判斷不如傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，尤其是病變范圍判定、微小病變?cè)畹拇_定等方面，存在明顯劣勢(shì)。盡管近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道了胸腔鏡在胸外科甚至心外科廣泛應(yīng)用，但是對(duì)術(shù)前明確胸腔廣泛粘連，是否選用胸腔鏡手術(shù)，需要慎重選擇，否則中轉(zhuǎn)開(kāi)胸會(huì)導(dǎo)致患者費(fèi)用的增加及手術(shù)時(shí)間加長(zhǎng)及風(fēng)險(xiǎn)加大。同時(shí)標(biāo)本的取出以及是否存在切開(kāi)種植轉(zhuǎn)移，也都是目前爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

在研究生胸腔鏡手術(shù)意識(shí)的培養(yǎng)及手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)時(shí)，不但要讓學(xué)生體會(huì)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，更需讓學(xué)生了解微創(chuàng)手術(shù)存在的缺點(diǎn)，在指導(dǎo)研究生臨床實(shí)習(xí)中，不應(yīng)推崇“唯腔鏡論”[3]，應(yīng)以患者為中心，根據(jù)其疾病的具體情況進(jìn)行術(shù)式選擇。同時(shí)提出胸腔鏡的缺點(diǎn)以及目前有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，尤其要用爭(zhēng)議的焦點(diǎn)去激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)熱情及好奇心，并指導(dǎo)他們將這種好奇心轉(zhuǎn)化成臨床相關(guān)的科研課題，去尋找最佳解決辦法及相關(guān)機(jī)制，為胸腔鏡的發(fā)展出一份力。

綜上所述，胸腔鏡為胸外科的進(jìn)一步發(fā)展注入了新活力，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。研究生階段培養(yǎng)胸腔鏡手術(shù)意識(shí)和培訓(xùn)胸腔鏡手術(shù)操作，可以讓胸外科研究生盡快深入了解胸外科的微創(chuàng)領(lǐng)域，同時(shí)也啟發(fā)他們的科研思維，為該領(lǐng)域不足之處尋找解決方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃志強(qiáng). 外科微創(chuàng)化：21世紀(jì)外科的趨向[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27（2）：95-97.

[2]董光龍，劉小南，霍婷婷，等. 普通外科研究生培養(yǎng)模式的思考[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，（2）：69-70，83.

[3]張偉. 普通外科研究生的腹腔鏡手術(shù)意識(shí)教育及基本技能培訓(xùn)[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（5）：658-659.

（收稿日期：2012-10-08）