盛燚 陳涵泳 卻嵐 吳龍川 方春春 陳琳

[摘要] 目的 觀察急診早期無(wú)創(chuàng)BiPAP治療對(duì)老年急性左心衰竭合并肺水腫的療效。 方法 本研究采取前瞻性研究，選擇急診首診的50例符合條件者，隨機(jī)分成治療組（25例）和對(duì)照組（25例），對(duì)照組常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行早期無(wú)創(chuàng)通氣，觀察短期臨床療效、生理參數(shù)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)的變化。 結(jié)果 在臨床效果上，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后，治療組與對(duì)照組比較，RR和PaO2降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療后，治療組較對(duì)照組LVEF、SV、CI升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，急診早期BiPAP輔助治療老年急性左心衰竭、心功能Ⅳ級(jí)合并肺水腫的患者短期效果顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 早期；無(wú)創(chuàng)通氣；左心衰竭；肺水腫

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）32-0030-02

近年隨著我國(guó)人口老齡化的日漸嚴(yán)重，急診老年急性左心衰竭合并肺水腫患者日漸增多，死亡率仍居高不下[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣由于其有創(chuàng)性早期不易被患者及家屬接受，無(wú)創(chuàng)性人工通氣日益受到重視，同時(shí)因連接人機(jī)界面的鼻或口鼻面罩材料和造型的不斷完善，使患者能更舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式，增強(qiáng)同步性能，使呼吸形式更接近于生理變化。急性左心衰竭后易誘發(fā)心源性肺水腫，常迅速出現(xiàn)呼吸衰竭合并嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)用一般的吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療很難迅速緩解，從而誘發(fā)全身臟器不可逆缺氧性代謝性損害，造成多器官功能損害。我們?cè)诔Ｒ?guī)方法治療的基礎(chǔ)上，急診早期選擇雙水平正氣道壓力通氣（BiPAP）進(jìn)行呼吸支持，取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月急診首診的急性左心衰竭50例，男31例，女19例，年齡60～81歲，平均（69.52±6.28）歲。所有患者臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、呼吸頻速、呼吸頻率≥30次，端坐呼吸，體檢表現(xiàn)紫紺、雙肺底濕啰音，脈搏氧飽和度<90%（吸氧狀態(tài)下，氧流量≥4升/min），胸片符合肺血管床瘀血、以肺門(mén)為中心的滲出等，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹镮型呼吸衰竭；病因包括高血壓性心臟病、冠心病急性心肌梗死、風(fēng)心病、擴(kuò)張型心肌病、急性心肌炎等。所有患者心功能按NYHA評(píng)分均為Ⅳ級(jí)。將患者隨機(jī)分成兩組，治療組25例，對(duì)照組25例，兩組在性別、年齡、原發(fā)病、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及人數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 治療方法

①所有患者予絕對(duì)臥床休息、高半臥位以鼻導(dǎo)管吸氧或面罩高流量吸氧（35%酒精濕化）及常規(guī)靜脈藥物治療：速尿、西地蘭、嗎啡、擴(kuò)血管藥物等；無(wú)創(chuàng)正壓通氣組患者在常規(guī)治療的同時(shí)于進(jìn)入急診搶救室20 min內(nèi)應(yīng)用BiPAP模式行面罩正壓通氣治療。

②呼吸機(jī)模式采用無(wú)創(chuàng)雙水平正氣道壓力通氣（BiPAP），經(jīng)面罩正壓通氣，呼吸模式（BiPAP）：吸氣壓力：10～16 cmH2O，起始為8 cmH2O，呼氣壓力：4～6 cmH20，每5分鐘增加1～3 cmH2O，吸氣壓力-呼氣壓力≥6 cmH2O，吸氧濃度（FiO2）40%～50%，潮氣量（6～8） mL/kg，直到脈搏氧飽和度>90%。根據(jù)病情調(diào)整，持續(xù)應(yīng)用至呼吸因難緩解或患者不能耐受。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療1 h患者主觀感受呼吸困難緩解、查體兩肺哮鳴音和濕性啰音均消失或顯著減少，心率、呼吸、血壓、PaO2、SaO2恢復(fù)正常。有效：上述臨床癥狀和體征減輕，PaO2：、SaO2明顯增高或接近正常。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 呼吸功能改善效果判定觀察治療1 h后的呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SaO2）及血?dú)夥治觯≒aO2和PaCO2）。

1.3.3 兩組治療后超聲心動(dòng)圖測(cè)量比較應(yīng)用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)6 h后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組獨(dú)立樣本等級(jí)資料的比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，組間及治療前后比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組治療后1 h患者主觀感受差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.017），治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化

兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善效果見(jiàn)表2。兩組治療后較治療前RR、和 PaCO2降低，SaO2和PaO2較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，治療組RR和 PaCO2較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而SaO2和PaO2較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組治療后6 h超聲心動(dòng)圖測(cè)量比較

兩組治療后超聲心動(dòng)圖測(cè)量比較見(jiàn)表3。治療組與對(duì)照組治療后比較，治療組LVEF、SV、CI均高于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

老年急性左心衰竭引發(fā)心源性肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭是急診的常見(jiàn)危重癥，具有發(fā)病率高、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)。該類(lèi)患者不能在早期給予積極的呼吸功能的支持，不能盡快的糾正缺氧是死亡率居高不下的主要原因之一。分析原因有以下幾點(diǎn)：①基層醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)力量薄弱，急診醫(yī)生不能獨(dú)立完成氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，往往需要麻醉科協(xié)助，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)；②鑒于目前醫(yī)療環(huán)境，老年心臟病患者急診氣管插管風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重者因刺激迷走神經(jīng)可引起心跳驟停，需和患者家屬進(jìn)行有效的溝通并簽字，而患者及家屬早期往往不能接受。在這種情況下，通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣面罩連接患者，選擇無(wú)創(chuàng)通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣就成為最佳選擇。既避免了有創(chuàng)氣管插管的諸多問(wèn)題，又能快速糾正缺氧。近十年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）作為心源性肺水腫的輔助治療方法開(kāi)始應(yīng)用于臨床，同時(shí)越來(lái)越受到重視并在臨床中逐步得到推廣，近來(lái)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究亦進(jìn)一步證實(shí)了無(wú)創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫的有效牲和可依從性[2，4]。目前研究資料顯示[5，6]，無(wú)創(chuàng)正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使靜脈系統(tǒng)回流血量減少，減輕肺瘀血，減輕心臟前負(fù)荷；通過(guò)降低左心室跨壁壓（左心室跨壁壓=心室內(nèi)壓-胸腔內(nèi)壓），從而降低心臟后負(fù)荷。同時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣可減少呼吸機(jī)做功，降低氧耗量；持續(xù)氣道正壓給氧能增加肺泡內(nèi)正壓，減少肺泡毛細(xì)血管的液體滲出，減輕肺間質(zhì)水腫及肺泡水腫，防止肺泡和小氣道萎陷，提高通氣比例間改善肺順應(yīng)性及氧合。最新研究提示無(wú)創(chuàng)正壓通氣能改善神經(jīng)激素的活性，降低心房利鈉肽水平[7，8]。

本研究著重早期以最快獲取的癥狀、體征、脈搏氧飽和度作為應(yīng)用指征，早期應(yīng)用，即進(jìn)入急診搶救室后20 min內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行BiPAP通氣，治療組與對(duì)照組比較，在臨床效果上，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后1 h RR、SaO2、PaO2和PaCO2以及6 h后LVEF、SV、CO和CI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），BiPAP通氣總有效率達(dá)80%。本研究結(jié)果提示急性左心衰竭引發(fā)急性肺水腫時(shí)急診早期無(wú)創(chuàng)BiPAP輔助治療效果滿意，且起效迅速，使患者盡早脫離危險(xiǎn)，特別值得基層醫(yī)院推廣使用。另外，對(duì)急性肺水腫患者早期給予合理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可使患者短時(shí)間內(nèi)血氧飽和度上升到生理水平，低氧癥狀緩解，避免氣管插管，減少了因插管帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，降低病死率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

急診急性左心衰竭并肺水腫行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的體會(huì)和注意事項(xiàng)：①早期無(wú)創(chuàng)通氣指征：呼吸窘迫、端坐呼吸、RR>30次/min、吸氧狀態(tài)下SpO2<90%，盡早糾正缺氧；②應(yīng)積極給予速尿、嗎啡、硝普鈉或硝酸甘油減輕心臟前后負(fù)荷等藥物治療，藥物及心臟原發(fā)病的治療是根本；③通氣早期因患者均伴有張口呼吸，故宜選擇口鼻面罩，面罩與患者面部間壓力適當(dāng)，避免漏氣；能閉口呼吸者推薦使用鼻罩，這樣可減少氣體吸入胃內(nèi)，造成腹脹不適。IPAP、EPAP應(yīng)從低水平開(kāi)始。待患者耐受后再逐漸上調(diào).直至達(dá)到滿意的通氣水平或可能耐受的最高通氣支持水平。如無(wú)創(chuàng)通氣后，患者泡沫痰及肺部羅音進(jìn)行性增多、血?dú)夥治鰺o(wú)改善、意識(shí)狀態(tài)惡化，應(yīng)及時(shí)行氣管插管有創(chuàng)通氣，避免延誤搶救。

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（收稿日期：2012-07-06）