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公立醫(yī)院改革要為經(jīng)濟社會發(fā)展注入新的活力和動力

2012-04-29 00:44:03彭薪
經(jīng)濟 2012年4期
關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院醫(yī)療改革

彭薪

醫(yī)改問題在今年的“兩會”上引起與會代表、委員的深切關(guān)注。全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫,在醫(yī)衛(wèi)組討論會上表示要解決“看病難”、“看病貴”的問題應(yīng)進一步推進公立醫(yī)院的改革,為此,《經(jīng)濟》記者在會議期間對黃潔夫進行了一次專訪。

《經(jīng)濟》:在十一屆人大五次會議上,溫家寶總理在《政府工作報告》中提出的“推進公立醫(yī)院改革,實行醫(yī)藥分開、管辦分開,破除以藥補醫(yī)機制”的目標。這是一項亟待完成的任務(wù),同時也是一項極為艱巨的任務(wù),在實際工作中,其難點何在?

黃潔夫:我國在2009年啟動的第一階段醫(yī)改中,“?;尽?、“強基層”、“建機制”是亮點,三年來我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴大,國家基本醫(yī)藥服務(wù)框架初步形成是這個階段的最大成果,但改革的難點在公立醫(yī)院改革,盡管試點工作取得一些改善醫(yī)院微觀管理層面上的成績,但對宏觀的醫(yī)院體系改革頂層設(shè)計重視不夠,現(xiàn)尚未觸碰公立醫(yī)院急需改革的核心?!笆濉睍r期是我國改革的歷史轉(zhuǎn)折期,我國現(xiàn)行的在計劃經(jīng)濟條件下形成的醫(yī)療服務(wù)體系存在著一系列羈絆,針對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的體制和運行機制上的大問題,我們應(yīng)該有更大的決心和勇氣,要在公立醫(yī)院改革這場攻堅戰(zhàn)中將“發(fā)展”作為改革主線,制定出合理可行的改革路線圖。

總理報告中講的“醫(yī)藥分開”、“管辦分開”要如何落實?“以藥補醫(yī)”機制破除后,用什么方法來補醫(yī)?要解決這個由于在計劃經(jīng)濟條件下形成的衛(wèi)生經(jīng)濟的復雜問題,需要衛(wèi)生、財政、發(fā)改委、人事、社保、教育等多部門共同參與才有可能破解?!耙运幯a醫(yī)”是上個世紀50年代采用補償政府對公立醫(yī)院投入不足的政策。80年代后進入市場經(jīng)濟體制后,這一機制逐步蛻變,成為醫(yī)院“創(chuàng)收”的主要來源之一。目前在經(jīng)濟利益趨動下,“藥費虛高”、“過度醫(yī)療”腐蝕了衛(wèi)生隊伍,我們現(xiàn)在必須破除這種機制。但破除后,應(yīng)建立起合理的補償醫(yī)院正常收入和發(fā)展經(jīng)費的相應(yīng)機制。首先要改變現(xiàn)在我國醫(yī)院不符合市場經(jīng)濟規(guī)律“事業(yè)單位”的屬性,采用一種增加政府投入和符合醫(yī)療市場內(nèi)部規(guī)律的經(jīng)費補償方法,使醫(yī)務(wù)人員的報酬與他們的勞動奉獻合理地得到體現(xiàn),醫(yī)院發(fā)展必需的經(jīng)費也可得到保障。不要出現(xiàn)“斷奶”后醫(yī)院“入不敷出、難以為繼”,從而使多年來困擾醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)落后、醫(yī)療設(shè)備較差、醫(yī)護比例不合理、醫(yī)學人才匱乏等問題得不到解決,面臨“進退兩難”的風險。要加強從國家層面上對公立醫(yī)院改革的統(tǒng)籌力度,把公立醫(yī)院的改革與社會主義市場經(jīng)濟、社會主義民主政治、中國特色的文化建設(shè)和社會建設(shè)的基本目標結(jié)合起來,進行具有實際操作性的鏈接,要將公立醫(yī)院改革提升到體制改革的層面而不僅僅是管理層面上做文章。因為我國當前經(jīng)濟發(fā)展的階段,財政、編制、教育、醫(yī)保和醫(yī)院等多部門的隸屬關(guān)系均會對改革現(xiàn)行的舉措產(chǎn)生制約和束縛,各級政府采取這樣或那樣的行政手段和措施去解決“藥價虛高”、“過度醫(yī)療”、“醫(yī)患關(guān)系”等具體問題,只會“按下葫蘆又起來瓢”。醫(yī)院為了其生存和發(fā)展,又會采用對應(yīng)的手段去從醫(yī)療服務(wù)中“想方設(shè)法”地去掙錢,“堤內(nèi)損失堤外補”,而使“看病貴”的問題不能得到根本解決。我認為,依靠現(xiàn)在設(shè)定的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革支付方式等是治標不治本的辦法,會導致政府多個部門的利益沖突,進入一個盤根錯節(jié)的怪圈,難以實現(xiàn)破除“以藥補醫(yī)”的目標,這可能是種“硬著陸”的方法,對地方政府和醫(yī)療機構(gòu)會帶來一系列難以預測的困境,人民群眾難以感受醫(yī)療服務(wù)費用下降的實惠,醫(yī)務(wù)人員也難以調(diào)動積極性。

《經(jīng)濟》:您說過,公立醫(yī)院改革應(yīng)該立足于用更開放改革的態(tài)度去建設(shè)一個生機勃勃的醫(yī)療市場。這個醫(yī)療市場應(yīng)該怎樣建設(shè)?

黃潔夫:我國是社會主義國家,公立醫(yī)院當然應(yīng)作為醫(yī)療服務(wù)體系中的主體。要將公立醫(yī)院逐漸引入“政府主導,按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路。對公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平不斷增加政府的投入,使之在公共財政中占一定的合理的比例。但也要考慮與我國現(xiàn)處于社會主義初期階段,還是一個經(jīng)濟欠發(fā)達的國家,各行各業(yè)都存在一個需要增加政府投入的問題,短期內(nèi)不可能大幅度提高衛(wèi)生投入。政府目前的責任和做法只能是切實保障那些貧困的弱勢人群得到與經(jīng)濟發(fā)展相稱的“基本醫(yī)療服務(wù)”的權(quán)利,還要制定合理的制度,使那些有能力支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人與國家共同去承擔、去分享不同層次服務(wù)的費用。要促進“非基本”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展,補充醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的政府投入不足。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身就是一個客觀的市場,只有按市場經(jīng)濟規(guī)律辦事,才能實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一,不能再走計劃經(jīng)濟的老路。我們要承認醫(yī)療也是一個社會生產(chǎn),而不僅僅是一個公眾福利。世界衛(wèi)生組織的資料顯示,世界上發(fā)達國家的GDP每增長1%,其中就有0.5%是與生命科學產(chǎn)業(yè)直接相關(guān)的。溫家寶總理在《政府工作報告》中明確指出,“十二五”期間要調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu),推進經(jīng)濟發(fā)展方式轉(zhuǎn)變,著力擴大國內(nèi)需求,特別是消費需求,我國經(jīng)濟要不斷向內(nèi)向性經(jīng)濟發(fā)展。為此公立醫(yī)院的改革應(yīng)該是在改革過程中,積極培育醫(yī)療衛(wèi)生市場,解放醫(yī)療生產(chǎn)力,鼓勵市場競爭以拉動內(nèi)需、推動經(jīng)濟的發(fā)展,為社會經(jīng)濟發(fā)展作貢獻,也只有這樣公立醫(yī)院才能實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。政府財政應(yīng)該投入市場沒辦法做的領(lǐng)域,如邊遠窮困地區(qū)、公共衛(wèi)生、慢病防治、大病救助和醫(yī)學研究等,簡單的說法是“基本”由政府辦,“非基本”社會按市場規(guī)律辦。我認為,不動員社會力量作為公立醫(yī)院改革基礎(chǔ)的改革是不具有生命力的。

《經(jīng)濟》:北京市最近公布了“向社會資本全面開放醫(yī)療服務(wù)市場”的政策和鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以推動醫(yī)院大發(fā)展的舉措。對此,您作何評價?

黃潔夫:我十分贊同北京市的這一舉措,它可以打破擋住社會辦醫(yī)的“玻璃門”,把大醫(yī)院的醫(yī)療資源釋放出來,建立起醫(yī)療領(lǐng)域的要素市場和醫(yī)務(wù)人員的勞動力市場,出現(xiàn)一個公立醫(yī)院與民營醫(yī)院公平競爭的平臺,才能更好提供群眾醫(yī)療服務(wù)。我十分贊成醫(yī)衛(wèi)組不少委員在小組發(fā)言中談到的破解“管辦分開”難題的辦法,要打破這個并不能充分實現(xiàn)“公益性”的公立醫(yī)院“一統(tǒng)天下”的局面。推進一個公立醫(yī)院改革的“211”工程,國家應(yīng)保障支持有限的公立醫(yī)院,形成一支以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)院體系,包括農(nóng)村的2000多家縣醫(yī)院,城市的代表國家和地區(qū)水平的約1000家左右的“國家隊”,100家左右國家級臨床醫(yī)療科研中心,其他醫(yī)院應(yīng)按地區(qū)經(jīng)濟社會實際情況,在政府主導下分批、合理地進行改革,通過宏觀調(diào)控將大醫(yī)院的醫(yī)生、設(shè)備和病人向中小醫(yī)院分流:一些大醫(yī)院可取消財政撥款,放開服務(wù)價格管制,實行有別于國立醫(yī)院的人事分配政策,可以辦成“非營利的民營醫(yī)院”和少許高檔服務(wù)的??漆t(yī)院,形成多元化的有活力的醫(yī)療市場。在政府有序指導下,改變我國醫(yī)療市場現(xiàn)在公立醫(yī)院的“趨利行為”,而民營醫(yī)院處于弱勢,無法進入公平競爭,為脫離困境鋌而走險,采用不法手段去欺騙群眾的現(xiàn)象。就我了解,大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員是支持改革的,要充分相信這支800萬的隊伍是有覺悟、有能力的,只要他們的積極性充分發(fā)揮,就會在改革的陣痛中誕生新的生命,醫(yī)療衛(wèi)生才會出現(xiàn)“生機勃勃”的繁榮景象。

《經(jīng)濟》:如此說來,實行醫(yī)藥分開、管辦分開,破除以藥補醫(yī)機制,還不能完成公立醫(yī)院的改革,還需要向社會資本開放醫(yī)療服務(wù)市場,對嗎?

黃潔夫:現(xiàn)行的醫(yī)改設(shè)計擬通過調(diào)整診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入等綜合措施來補充取消“藥品加成”后留下的這個資金缺口,我看執(zhí)行起來會困難重重。因為我國政府設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)費用很低,與醫(yī)務(wù)人員的勞動不成比例。例如護理費,特護25院/天,一級護理9元/天,二級護理7元/天,三級護理5元/天。一臺需要七八個醫(yī)護人員配合幾個小時才能完成的外科手術(shù),手術(shù)費僅2000~3000元。醫(yī)護人員的技術(shù)勞動不值錢,而大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費用等卻很掙錢,要怎樣調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費才合理?“單病種收費”?一個病人往往有幾個疾病,如何收?臨床路徑?取舍還是醫(yī)生說了算,何謂合理?操作起來十分困難,牽一發(fā)動全身,搞不好會導致醫(yī)療服務(wù)費全面上漲,反而增加群眾負擔。3年來,全國財政對醫(yī)改新增投入已超11000多億元人民幣。但對于全國近2萬間醫(yī)院來說,頗有杯水車薪之感。國家財政今年的醫(yī)療補助均攤到每家縣醫(yī)院僅有230萬元。在這種情況下,單靠政府財政補貼來補這個缺口也是不現(xiàn)實的。

溫家寶總理提出:“鼓勵引導社會資本辦醫(yī),加快形成對外開放的多元辦醫(yī)格局?!蔽覈€是經(jīng)濟欠發(fā)達國家,只可能給有限的公立醫(yī)院提供財政保障和支持,所以應(yīng)該打破醫(yī)療市場的壟斷,給社會資本立體辦醫(yī)提供公平創(chuàng)業(yè)發(fā)展的環(huán)境,培育多元化的醫(yī)療衛(wèi)生市場。在“以藥補醫(yī)”被破除后,讓社會資本填補留下的醫(yī)療投入空白。事實上,我國已經(jīng)有些辦得好的民營醫(yī)院的經(jīng)驗,收費低于公立醫(yī)院,服務(wù)優(yōu)于公立醫(yī)院。例如,臺灣長庚醫(yī)院的發(fā)展之路很有借鑒意義。前不久,國務(wù)院召開常務(wù)會議,鼓勵有實力的企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量以及境外投資者辦醫(yī)療機構(gòu),鼓勵具有資質(zhì)的人員依法開辦私人診所,進一步落實政策,改善執(zhí)業(yè)環(huán)境,對各類社會資本開辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)給予優(yōu)先支持。

《經(jīng)濟》:您方才提到關(guān)于公立醫(yī)院改革的“211”工程,這涉及制度設(shè)計問題。您對這一制度設(shè)計有何設(shè)想?

黃潔夫:上個世紀,教育部曾實施過一個“211”工程。我當時是一所醫(yī)科大學的校長,我深切感受了爭創(chuàng)“211”工程成了調(diào)動師生員工的巨大動力。我的想法就是參照這一方式,選出3000家左右公立醫(yī)院來實施改革。我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院床位總數(shù)為292萬張,而進入“211”工程中的醫(yī)院床位總數(shù)可達到165萬張,約占50%~60%的比例。這些國有醫(yī)院可采用符合國際上通行的公立醫(yī)院運行機制,按照國營的方式管理,建設(shè)學術(shù)科研基地,扶助重點科研項目,嚴格控制收費標準,真正實行藥品費用收支兩條線,成為大醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平競爭的標桿,對所屬人員實行事業(yè)單位管理政策。經(jīng)費資源可以通過國家財政扶持,與基本醫(yī)療服務(wù)的合理收費兩個渠道來確保。為了爭取進入“國家隊”,醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員才不會“作壁上觀”,才會積極投身醫(yī)改,才能真正讓800萬醫(yī)務(wù)工作人員作為改革的主力軍。不能進入“211”工程的其他醫(yī)院可以辦成非營利民營醫(yī)院(30%左右),實行有別于國立醫(yī)院的價格政策,制定資本進入和退出標準,落實人員聘任制和人員流動機制,能上能下,能進能出,實行企業(yè)單位的激勵機制和管理辦法。國家可出臺促進其發(fā)展的利好政策,并有具體配套措施,使它們可以公平與國家隊競爭,以低廉優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得市場,并為醫(yī)務(wù)人員的多點執(zhí)業(yè)提供用武之地。另外,有約10%的私立營利性醫(yī)院,可以做美容、隆胸、減肥、整形、口腔或個性化的高端服務(wù)等非基本醫(yī)療服務(wù),滿足高端人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

這種醫(yī)院改革的頂層設(shè)計是適合中國目前的經(jīng)濟社會發(fā)展水平的。當然這種改革不能采用“休克療法”,要積極穩(wěn)妥,遴選機制要公平。這種評定工作應(yīng)由國家統(tǒng)一支持,過程應(yīng)該公開透明,人民群眾特別是醫(yī)務(wù)人員要廣泛參與遴選。通過資產(chǎn)置換進行區(qū)域性的結(jié)構(gòu)調(diào)整,大力鼓勵或吸引社會資金和外資,參照國有企業(yè)改革成功經(jīng)驗,在擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給和發(fā)展、保證國有資產(chǎn)不流失并且不斷增值的基礎(chǔ)上,迅速將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蛋糕做大。這一點應(yīng)該很明確,沒有一個盈利手段,沒有一個激勵機制,沒有一個隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而醫(yī)務(wù)人員的待遇越來越高的基礎(chǔ),公立醫(yī)院改革就難以成功。我衷心地希望我國公立醫(yī)院的改革能為我國的經(jīng)濟社會發(fā)展注入新的活力和動力。

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