盧彩華　張向敏

【關(guān)鍵詞】 老年人；肱骨頭骨折；人工肱骨頭；護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383（2012）06-0906-02 中圖分類號(hào)：R 681.7047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.065

70歲以上的老年人多患有高血壓等其他內(nèi)科疾病和骨質(zhì)疏松癥。發(fā)生肱骨頭粉碎性骨折時(shí)，若采取保守治療，療效較差。為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦，提高老年人生活質(zhì)量，我院于2006年6月2011年10月采用人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨頭粉碎性骨折老年患者8例，并進(jìn)行隨訪觀察，療效較好。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組患者8例，男3例，女5例。70～75歲6例，75歲以上2例，均為單側(cè)粉碎性骨折，其中左側(cè)6例，右側(cè)2例。根據(jù)Neer分型：三部分骨折3例，四部分骨折5例。均為不慎跌倒所致，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，所有患者有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，伴有1或2種以上內(nèi)科疾病。伴發(fā)糖尿病3例，高血壓、冠心病2例，慢性支氣管炎1例；伴發(fā)糖尿病或高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等2種以上內(nèi)科疾病2例。

2.方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，積極控制內(nèi)科疾病后在全身麻醉下行人工肱骨頭置換術(shù)，術(shù)畢予懸吊巾固定患肢于肘關(guān)節(jié)屈曲90°的功能位，早期康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后建立聯(lián)誼卡，隨訪追蹤患者的日常生活功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

全部病例內(nèi)科疾病均有效控制，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。8例隨訪時(shí)間3～25（12±4.5）個(gè)月。患者均能完成日常穿衣、梳頭等動(dòng)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：患肩關(guān)節(jié)前屈分別為60°～80°，前屈上舉130°～160°，后伸25°～30°，內(nèi)收8°～15°，外展70°～80°。根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)評(píng)估[1]：優(yōu)4例，良3例，可1例。

術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理 意外創(chuàng)傷使病人承受著精神和肉體上的痛苦，對(duì)手術(shù)的期望值較高，但又存在懷疑、焦慮和恐懼等心理。產(chǎn)生這種心理的主要原因是患者有嚴(yán)重而無(wú)法耐受的疼痛及對(duì)人工肱骨頭置換不了解，擔(dān)心治療效果。因此，我們?cè)谛g(shù)前向患者耐心介紹有關(guān)的基本知識(shí)，包括基本原理及治療效果。同時(shí)針對(duì)不同個(gè)體應(yīng)用行為控制技術(shù)和心理社會(huì)支持，解除患者思想顧慮，使之主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作，提高手術(shù)成功率。

2.詳細(xì)了解病史，正確評(píng)估病情及手術(shù)耐受力 患者為高齡老年人，合并各種慢性病，如高血壓、心肺疾病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等，應(yīng)積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，處理內(nèi)科疾病，控制血壓、血糖，改善心肺功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)、易消化的飲食，使之能承受手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的損害，并根據(jù)老年病人的生理特點(diǎn)，指導(dǎo)各種并發(fā)癥的預(yù)防方法。

3.術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前的各種化驗(yàn)、檢查，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。②術(shù)前攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線，供術(shù)者預(yù)測(cè)手術(shù)的難度及用于術(shù)中對(duì)照。③手術(shù)時(shí)間一般在傷后3～7天。術(shù)前指導(dǎo)患者正確應(yīng)用頸腕吊帶制動(dòng)，起到扶托作用，減少移位引起的疼痛。④術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，指導(dǎo)病人行床上大小便及手、腕部功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹、減輕疼痛。

術(shù)后護(hù)理

1.一般護(hù)理 按硬膜外麻醉后常規(guī)護(hù)理。心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命征變化，1次/小時(shí)。注意觀察患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及手指的感覺(jué)、皮溫、色澤、活動(dòng)和患肢有無(wú)腫脹、疼痛及程度的變化。保持負(fù)壓引流管有效引流，嚴(yán)密觀察引流液的量，敷料的滲出及包扎情況，若短期引流量大，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理并關(guān)閉引流管，密切觀察患肢腫脹情況。

天，引流液≤30 ml可考慮拔管。本組1例術(shù)后2小時(shí)引流量280 ml，夾管1小時(shí)后開(kāi)放引流管，其余術(shù)后第一天引流量100～150 ml，第二天引流量10～30 ml，均為術(shù)后48 h拔管。

2.體位與疼痛護(hù)理 置換早期人工肱骨頭周圍的軟組織損傷尚未修復(fù)，所以關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如果術(shù)后患者體位不正確或護(hù)理不當(dāng)，均可導(dǎo)致術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位。故術(shù)后予患者去枕平臥6小時(shí)，患肢用懸吊巾固定置肘關(guān)節(jié)屈曲90°的功能位懸吊于胸前，肩關(guān)節(jié)外展、前屈各45°，旋轉(zhuǎn)中立位，患肢下墊薄枕抬高患肢，6小時(shí)后可予墊枕或半坐臥位，絕對(duì)禁止患側(cè)臥位。由于術(shù)后傷口疼痛可直接影響病人生命體征的穩(wěn)定及睡眠和休息，從而影響傷口愈合及功能的恢復(fù)，應(yīng)重視術(shù)后疼痛的控制，積極采取口服、肌肉注射或自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)等多模式鎮(zhèn)痛措施。

3.并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥包括肩盂假體松動(dòng)、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肱骨假體脫位、感染、神經(jīng)損傷等。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染率小于0.5%，這與肩關(guān)節(jié)周圍豐富的血運(yùn)有關(guān)[2]。但術(shù)后感染是一個(gè)災(zāi)難性并發(fā)癥，常引起關(guān)節(jié)疼痛，手術(shù)失敗。因此，術(shù)前積極處理可能感染因素，如皮膚有無(wú)擦傷或皮膚病等，術(shù)前晚、術(shù)中及術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素5～7天，同時(shí)密切觀察體溫變化，保持傷口敷料清潔干燥，引流管有效引流，盡量縮短置管時(shí)間能有效預(yù)防感染。對(duì)于假體脫位，預(yù)防措施是術(shù)者對(duì)假體的適宜選擇和安裝技術(shù)，病人遵循醫(yī)護(hù)人員康復(fù)指導(dǎo)，不操之過(guò)急，循序漸進(jìn)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。防止外傷，積極治療骨質(zhì)疏松能有效預(yù)防假體下沉、脫位。

4.康復(fù)訓(xùn)練 向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉是重建關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有效減少并發(fā)癥、取得良好效果的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)積極配合。并為患者制定個(gè)性化康復(fù)治療方案。

①第一階段：手術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛是影響患者早期鍛煉的重要因素。為保證術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)行，我們采用多模式鎮(zhèn)痛方法，減輕疼痛，以爭(zhēng)取早期功能鍛煉，此階段主要是主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肘、腕、手諸關(guān)節(jié)，被動(dòng)及輔助活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。首先是麻醉清醒后即可主動(dòng)行握、松拳練習(xí)。術(shù)后第1天，在護(hù)士的協(xié)助下被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)逐步主動(dòng)伸、屈肘關(guān)節(jié)，術(shù)后2～3天患者一般情況好轉(zhuǎn)后，可做“鐘擺樣”運(yùn)動(dòng)。方法：病人兩足分開(kāi)與肩同寬，彎腰90°，上臂自然下垂，患肢在懸吊帶內(nèi)做肩關(guān)節(jié)前后、左右擺動(dòng)[3]，每天3次，每次20下。術(shù)后2～3周在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，每日2～3次，每次20～30下，持續(xù)4～6周。

②第二階段：康復(fù)主要涉及肩關(guān)節(jié)早期主動(dòng)活動(dòng)、肩帶肌肉等張力訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)牽伸練習(xí)，鼓勵(lì)患者應(yīng)用患肢進(jìn)行免負(fù)重的日常生活練習(xí)[4]。從等張收縮到抗阻力鍛煉，循序漸進(jìn)，指導(dǎo)、督促患者在日常生活中使用患肢，如端碗、夾菜、刷牙、系褲帶等，發(fā)揮患肢功能。

③第三階段： 人工肱骨頭置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需持續(xù)12～18個(gè)月[5]。此階段內(nèi)容主要是在保證患側(cè)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的前提下進(jìn)一步地加強(qiáng)練習(xí)，加強(qiáng)肌力和耐力，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量，逐步達(dá)到生活自理。

護(hù)理體會(huì)

人工肱骨頭置換術(shù)是治療高齡患者肱骨頭粉碎性骨折的有效手段，對(duì)于解除患者痛苦，恢復(fù)患肢功能，提高生活質(zhì)量有著重要意義。筆者認(rèn)為其遠(yuǎn)期效果與手術(shù)操作熟練水平、圍手術(shù)期的護(hù)理及個(gè)體化、系統(tǒng)化、分階段的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理密切相關(guān)。護(hù)理注重以下環(huán)節(jié)：①術(shù)前全面評(píng)估患者，做好充分準(zhǔn)備；②處理內(nèi)科疾病，改善心、肺功能，提高手術(shù)耐受性；③積極治療骨質(zhì)疏松癥；④術(shù)后重視體位和疼痛護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥；⑤制定并實(shí)施系統(tǒng)、個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練。由于人工肩關(guān)節(jié)置換的康復(fù)鍛煉，是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，要做好病人的心理支持工作，盡量使病人及家屬認(rèn)識(shí)到術(shù)后康復(fù)的重要性，自覺(jué)循序漸進(jìn)參與康復(fù)鍛煉，從而最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。既要避免由于害怕疼痛，拒絕或練習(xí)過(guò)晚引起關(guān)節(jié)粘連，活動(dòng)受限，達(dá)不到預(yù)期關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，又要避免患者急于求成，過(guò)早主動(dòng)活動(dòng)或過(guò)度活動(dòng)而引起肌肉修復(fù)不當(dāng)，導(dǎo)致活動(dòng)無(wú)力，肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。

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（收稿日期：2012-07-16 修回日期：2012-10-27）

（編輯：崔群飛）