程敏 江濤

這里有一群福爾摩斯，他們在患者撲朔迷離的表象中尋找疾病的蛛絲馬跡，鎖定真兇。他們，就是急診科的醫(yī)生們。

我是一名實習醫(yī)生。今晚，我跟江濤副主任醫(yī)師出急診。來了一位嘔吐的男性患者。他今年30歲，是一名廚師。病人自述，他中午吃飯吃得較飽，下午4點因為工作需要，從高處往下跳，著地后就感覺不舒服，開始強烈嘔吐，而且一直都不緩解；沒有明顯的腹痛腹瀉，也沒有頭痛及胸悶、胸痛。兩周前曾感冒。

我趕緊給他查體，發(fā)現(xiàn)他屬于肥胖體質(zhì)；聽診心音遙遠，心率偏快，雙肺清，沒有發(fā)現(xiàn)干濕啰音，腸鳴音可，未及血管雜音；觸診發(fā)現(xiàn)病人腹部膨滿，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，叩診鼓音無移動性濁音；血壓95/60 mmHg。我一邊向江老師匯報，一邊請求指示。

“查淀粉酶、血常規(guī)和腹平片。” 我暗自得意：看來我和江老師想的一樣，酒醉飯飽容易得胰腺炎，高處下跳容易腸扭轉(zhuǎn)還有沖擊傷等，這些都是教材里有的。

“需要止吐嗎？”我問。

“先檢查再說吧。”江老師跟患者解釋了一下，病人很配合地檢查去了。

30分鐘后，患者回來了，仍有干嘔，除了白細胞高外，淀粉酶和腹平片均正常。這時患者提供了一個重要線索：“我從去年開始，類似的情況已經(jīng)出現(xiàn)過3次了，每次嘔吐都很厲害，持續(xù)大概3個小時，直到吐出黃疸水為止，就突然好了?！?/p>

這個線索很重要，但也讓問題一下子變得撲朔迷離——神經(jīng)性嘔吐？我腦海里突然冒出了這個病，《徐悲鴻傳》記載，徐悲鴻先生在歐洲留學時有很嚴重的神經(jīng)性嘔吐，一遇到勞累和緊張就發(fā)作，莫非他是徐悲鴻第二？

江老師微笑著肯定了我的想法?！澳愕南敕ê芎?，再給患者量一個血壓?！?/p>

“95/60mmHg，江老師，要不要給患者輸液治療？患者丟失體液過多?！蔽亿s忙補充說。

“給病人做一個心電圖吧。”江老師這時作出了一個讓我很意外的決定。我有點不情愿地“哦“了一聲，病人家屬也在一邊著急地說“他沒有心臟病，光吐，快點輸液吧！”

心電圖出來了，心率220次，室上速！

“搶救室，心電監(jiān)護！”江老師一邊安慰患者，一邊指揮護士。

“病房全滿了，沒有監(jiān)護儀了?！弊o士說。

“用除顫儀代替，抽血查心肌酶?！?/p>

望著江老師忙碌的背影，我心里恨死自己了：“可恨的心臟，又是心臟，可是病人一點心慌胸悶感覺都沒有??！”我在心里嘀咕著。

心律平用上了，改善不明顯，復查心電圖無動態(tài)改變；抗生素用上了，沒用；針刺內(nèi)關穴，還是沒用。我偷偷問江老師：“要不要打一針止吐針？”江老師搖搖頭。

“江大夫，外邊又有病人來了?！狈衷\護士的“大嗓門”又開始了。江老師俯身對患者說：“你要配合我，使勁咳嗽，很快就好啦。”

我很不解：“江老師為什么讓患者使勁咳嗽呢？咳嗽也是一種治療嗎？”不容多想，我趕緊滿臉疑惑地跟了上去。

江老師解釋，由于還不能排除患者急性心肌梗塞、心肌炎等嚴重器質(zhì)性病變的可能，特別是心肌酶還高，體質(zhì)胖，職業(yè)廚師，近期有上感史，這都是一些危險因素，因此，患者需要留觀。留觀本身就是一種好的治療，可偏偏這時又有病人，江老師不放心，所以讓他咳嗽，聽得見的才是放心的。急診病人太多，這是無奈中的急中生智。當然，咳嗽本身也是一種迷走神經(jīng)有效刺激方法。

一陣忙活后，患者慢慢少了。突然，江老師說：“快聽，沒有咳嗽聲了！看看來！”咳嗽聲好像是患者跟江老師約定的信號，不咳嗽可能代表患者好了，不再吐了，也可能代表病情加重了。

我趕緊走進搶救室。只見江老師指著除顫儀笑著說：“正常轉(zhuǎn)竇了，血壓110/70 mmHg，趕緊再做心電圖?！?/p>

心電圖出來了，預激綜合征！罪魁禍首終于水落石出。

已是臨晨1點了，我依然毫無睡意，有一肚子的疑問。江老師看出我的困惑，開始娓娓道來：預激綜合征大多表現(xiàn)為發(fā)作性心慌心悸，但這位患者以發(fā)作性嘔吐為主，非常具有迷惑性，沒有任何其他感覺，是因為嘔吐太強掩蓋了其它感覺。

從進急診室開始，患者就讓我們走進一個誤區(qū)，過飽及高處往下跳確實是急性胰腺炎，腸道機械性梗阻、扭轉(zhuǎn)、套疊及內(nèi)臟沖擊傷等外科疾病的誘因，加之該患者體胖，腹部體征不明顯，此時如果糾纏于外科急腹癥，很可能延誤戰(zhàn)機；第二個誤區(qū)是：根據(jù)血常規(guī)、淀粉酶和腹平片結(jié)果，很容易誤認為這是一個普通的急性胃腸炎患者，止止吐、消消炎、補充體液可能就把病人放回家了，其后果可能是復發(fā)，最嚴重的情況甚至出現(xiàn)休克乃至猝死。

“那您怎么想到去給他做一個心電圖呢？如果所有急診患者都做心電圖豈不成了過度醫(yī)療？”我問道。

“問得好?！苯蠋熣f：“在你匯報病情時，我摸了一把患者的脈，非常細弱，你的報告說他心音遙遠偏快，血壓偏低，這是我們?nèi)菀走M入的第三個誤區(qū)：因為嘔吐、出汗導致低血容量狀態(tài)，從而把重點放在補充體液上。但是心臟病變可以單純表現(xiàn)為胃腸道癥狀，比如急性心梗表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，這是我做心電圖的動機，另外，預激綜合征心率很快，光聽心音可能會麻痹你，因為心率太快時不一定能引起同樣多的有效的心臟機械收縮。

望著江老師一副偵察員勘探現(xiàn)場很投入的樣子，我問道：“為什么一直不給他止吐呢？”

江老師笑了，“如果給他止吐，很可能一個晚上的辛苦都白費了，正是因為不止吐，才讓我們發(fā)現(xiàn)了心臟與嘔吐的因果關系，才能解釋嘔吐的發(fā)作性特點？”

考慮到患者年輕，發(fā)作頻繁，江老師親自聯(lián)系心內(nèi)科病房，準備采用射頻消融根治。

患者得知自己的疾病能得到徹底根治，高興地說：“等我的病好了，我一定給你們做盤地道的四川菜?！?/p>

江濤，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院副主任醫(yī)師。北京中醫(yī)藥大學博士畢業(yè)，長期擔任醫(yī)學本科及七年制課堂教學工作。主要研究方向為中醫(yī)腦病與急癥，擅長于心腦血管疾病及其急危重癥的診治及預防，提倡中醫(yī)藥干預便、驗、效、廉的獨特優(yōu)勢。