楊苓山 江榕

[摘要]目的：伴有顱骨外露的頭皮全層缺損治療仍然困難。筆者介紹用皮耐克(人工真皮)覆蓋外露的顱骨、重建頭皮的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：3例患者，因頭皮腫瘤切除，出現(xiàn)顱骨外露，平均顱骨外露面積是89cm²。將顱骨外板打磨后，用人工真皮覆蓋，3周后，創(chuàng)基肉芽組織生長(zhǎng)良好，移植自體中厚皮。結(jié)果：3例患者，移植的中厚皮片全部成活。隨訪1～3個(gè)月，無皮膚破漬、水皰等。結(jié)論：人工真皮能夠提供一個(gè)較厚、耐磨的顱骨組織覆蓋，是一種簡(jiǎn)單有效的處理頭皮全層缺損伴顱骨外露方法。

[關(guān)鍵詞]人工真皮；皮耐克；頭皮重建；顱骨外露

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455(2012)07-1099-03

頭皮全層缺損伴顱骨外露的處理，仍然是一個(gè)困難的臨床問題。理想的覆蓋應(yīng)該提供耐磨的適當(dāng)厚度的軟組織層，以保護(hù)顱骨。目前有多種方法可供選擇，如顱骨表面的直接游離植皮、顱骨鉆洞培植肉芽后游離植皮、臨近皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣轉(zhuǎn)移、埋植擴(kuò)張器法，選取何種方法，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、全身狀況、復(fù)發(fā)可能、后續(xù)治療方法等。本文介紹3例用人工真皮治療頭皮腫瘤切除后全層缺損伴顱骨外露的治療經(jīng)驗(yàn)。

1資料和方法

1.1一般資料：2011年2月到6月，3名患者因頭皮腫瘤切除后，表現(xiàn)為全層頭皮缺損伴顱骨外露，第1例，女性，年齡62歲，燒傷后30年，瘢痕反復(fù)破裂，活檢報(bào)告基底細(xì)胞癌。第2例，女性，57歲。頭部燒傷后36年，瘢痕反復(fù)破潰，活檢報(bào)告鱗狀細(xì)胞癌。第3例，男性，年齡3歲，頭部纖維脂肪瘤，腫瘤切除術(shù)后頭皮壞死。

1.2人工真皮材料：皮耐克(Pelnac，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第2342019號(hào)(更))是由日本Gunze Limited公司生產(chǎn)的人工真皮。具有雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為3mm厚海綿狀結(jié)構(gòu)，用豬肌腱的無末端膠原蛋白制成，作為真皮模板。外層為硅膠膜，防止干燥及感染。皮耐克貼附于創(chuàng)面后，纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管從創(chuàng)面和周邊組織侵入膠原蛋白海綿層，形成類真結(jié)構(gòu)，2～3周后，可以取掉外層硅膠膜，在膠原蛋白海綿層表而移植自體薄皮片，原膠原蛋白逐漸降解，并被新生的肉芽組織所代替。

1.3治療方法：手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。

1.3.1第1例：距腫瘤邊緣1.5cm，完整切除腫瘤，包括頭皮全層及骨膜，顱骨暴露面積為120cm²，用開顱鉆將顱骨外板鉆孔，至有血液滲出，將皮耐克覆蓋于顱骨創(chuàng)面，用絲線將皮耐克與創(chuàng)緣縫合，加壓包扎。3周后，去掉外層硅膠膜，股部取自體刃厚皮片，制成網(wǎng)狀，移植于創(chuàng)面，見圖1。

1.3.2第2例：距腫瘤邊緣1.5cm，切除腫瘤，包括頭皮全層及骨膜，顱骨暴露面積約140cm²，將顱骨外板打磨，至骨面有細(xì)密滲血，用藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎。2天后，去掉藻酸鹽敷料，用皮耐克覆蓋創(chuàng)面，皮耐克邊緣與創(chuàng)緣縫合，加壓包扎，3周后，去掉硅膠膜，股部取自體刃厚皮片，制成網(wǎng)狀，移植于創(chuàng)面，見圖2。

1.3.3第3例：手術(shù)方式基本與第2例相同，見圖3。

2結(jié)果

3例患者，創(chuàng)面自體網(wǎng)狀植皮均完全成活，隨訪5周到3個(gè)月，創(chuàng)而皮膚無破潰，無腫瘤復(fù)發(fā)，無明顯瘢痕增生。

3討論

頭部腫瘤切除后，常出現(xiàn)頭皮全層缺損伴顱骨外露，仍缺少理想的治療辦法。埋置擴(kuò)張器方法，美容和功能上，都有良好效果，但是，治療周期長(zhǎng)，埋置擴(kuò)展器本身有一定的并發(fā)癥，擴(kuò)張過程伴有相當(dāng)?shù)奶弁床贿m。鄰近皮瓣法，僅能一期處理小而積的頭皮缺損。游離皮瓣方法，能夠處理較大的缺損，并提供血供良好的組織覆蓋，但是技術(shù)要求高，失敗的代價(jià)高，伴有供區(qū)病損，且外形都比較臃腫。直接游離植皮方法，治療周期較短，但由于皮片直接移植在堅(jiān)硬的骨質(zhì)表面，缺少一定厚度的軟組織作為緩沖墊，容易反復(fù)破潰，破潰后不易愈合。Corradino等報(bào)道用人工真皮治療伴顱骨外露的頭皮全層缺損，獲得較好的臨床效果。

皮耐克是一種膠原蛋白海綿和硅膠模組成的雙層結(jié)構(gòu)人工真皮。內(nèi)層膠原蛋白海綿來自豬肌腱中提取的膠原蛋白，厚度3mm，具有多孔的三維結(jié)構(gòu)，可以提供真皮再生支架，誘導(dǎo)真皮重建。外層的硅膠模提供機(jī)械保護(hù)和保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，有利于肉芽組織生長(zhǎng)。目前有多個(gè)商品化的人工真皮可供選擇，在燒傷、皮瓣供區(qū)處理等方面有廣泛的應(yīng)用。我科已完成3例用皮耐克治療伴顱骨外露的頭皮全層缺損。手術(shù)操作簡(jiǎn)單快速，對(duì)于不能耐受復(fù)雜手術(shù)的老年人、幼兒，及體弱病人，應(yīng)該是首選。皮耐克作為真皮支架，能夠有效地促進(jìn)顱骨創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。將顱骨外板鉆孔、或打磨后，用皮耐克覆蓋，3周后，肉芽組織就能生長(zhǎng)良好，進(jìn)行中厚斷層植皮。而過去的方法，顱骨鉆孔后，肉芽生長(zhǎng)緩慢，需要等待1～3個(gè)月，才能進(jìn)行植皮。在病例第2和病例3手術(shù)中，筆者用磨骨磨頭均勻打磨顱骨外板，代替顱骨鉆孔方法，縮短了于術(shù)時(shí)間。由于皮耐克可作為真皮模板，構(gòu)建真皮層，因此有一定的彈性，血供好，移植皮片容易成活，且成活后有相應(yīng)的厚度、耐磨。筆者的3例隨訪創(chuàng)面均無破潰。

人工真皮能夠提供一個(gè)較厚、耐磨的顱骨組織覆蓋，是一種簡(jiǎn)單有效的處理頭皮全層缺損伴顱骨外露辦法。尤其是對(duì)老年、體弱，不能耐受復(fù)雜長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，是.個(gè)較好的選擇，可以替代游離皮瓣法。與頭皮擴(kuò)張法比較，人工真皮覆蓋不能恢復(fù)頭發(fā)覆蓋，是其不足，有待進(jìn)一步改進(jìn)。令人鼓舞的是，有報(bào)道人工真皮移植后，進(jìn)行毛發(fā)：再植成功。人工真皮覆蓋，結(jié)合毛發(fā)再植，為伴顱骨外露的頭皮全層缺損的治療，提供一個(gè)功能及美容上更好的解決方案。