許 建，陳 麗，梁小云，金承剛，李 佳

社區(qū)衛(wèi)生服務的功能定位是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。為保障社區(qū)居民享有基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務，北京市試點實施了社區(qū)衛(wèi)生服務中心收支兩條線和藥品零差率政策，以期切斷醫(yī)療服務行為與藥品收入的關(guān)系，改變以藥養(yǎng)醫(yī)體制，保證社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。在北京市的部署下，陶然亭等14個社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2007年1月開始實施收支兩條線。實行收支兩條線管理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)的全部收入和支出納入部門預算，實行統(tǒng)一管理。開展收支兩條線，工作人員無需從業(yè)務中賺取費用，切斷了服務和個人收入的聯(lián)系，因此會導致所做出的臨床決策都是根據(jù)醫(yī)學上的考慮，而不是摻雜了經(jīng)濟上的因素。對于預防保健人員來說，由于采用按人頭撥付費用以及基本工資加績效工資，從而促進了預防保健、公共衛(wèi)生服務的開展，使得社區(qū)的預防保健、公共衛(wèi)生功能回歸。但收支兩條線是否真正促進了公共衛(wèi)生的功能?因此，本研究評價了收支兩條線對居民慢性病相關(guān)知識知曉情況的影響。

1 對象與方法

1.1 評價研究設計 為了提高效果評價的科學性，本研究采取前后比較的類實驗方法 (quasi－experimentation)，該方法為單差法 (single difference)［1］。政策干預組為西城區(qū)陶然亭社區(qū)的1個社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及所屬的4個社區(qū)衛(wèi)生服務站。分別在收支兩條線、藥品零差率政策干預前和政策干預后進行數(shù)據(jù)收集。

1.2 樣本和數(shù)據(jù)來源 項目組分別于2007年1月及2011年7月即收支兩條線實施前后，以家庭為單位進行兩次居民入戶調(diào)查，以所轄社區(qū)常住人口底冊為準，按照隨機原則進行抽樣，對抽中的樣本家庭中實際居住的全部成員進行調(diào)查。慢性病知曉情況是針對15歲以上的居民開展，基線共調(diào)查15歲以上居民1 717人，終線共調(diào)查15歲以上居民1 294人。

1.3 變量的選擇及定義 本研究中涉及的因變量、自變量及其定義見表1。居民的基本特征如性別、年齡、文化程度、付費類型、收入水平等對慢性病知識的知曉有一定的影響。

表1 變量的選擇及定義Table 1 Selection and definition of variables

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究模型設定如下:Yi=a0+a1×試點前后+a2×∑Xi，其中Yi為效果變量，為兩分類變量，0為不知曉，1為知曉;試點前后:0為試點前，1為試點后;Xi為其他的混雜因素，本模型中包括居民的年齡、性別、職業(yè)、學歷及付費類型等。由于因變量均為二分類變量，采用控制混雜因素的Logistic回歸分析，數(shù)據(jù)分析采用STATA 11.0統(tǒng)計軟件。對Logistic回歸的OR值的處理:當人群中事件的發(fā)生率＞10%時，OR值遠偏離RR值［2］。因此，利用OR值估計RR值時要將OR值進行概率轉(zhuǎn)換。另外，Logistic回歸為非線性回歸，回歸系數(shù)的大小會與自變量的取值有關(guān)，因此，采用當控制變量取均值的方法，估計慢性病知曉百分比的變化［3］。

2 結(jié)果

2.1 樣本描述與分布 從性別來看，基線和終線性別比例差距不大，女性比例偏高。根據(jù)WHO的一般標準將年齡進行分組，45～59歲、60歲及以上老年人比例較高。大部分居民的文化程度分布在初中及以下，受教育水平相對較低;大部分的居民為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。具體見表2。

2.2 居民慢性病知曉率在試點前后的描述性分析 試點前后，社區(qū)居民的慢性病知識知曉率得到了極大的提高。通過描述性分析，收支兩條線改革后，居民對高血壓相關(guān)知識的知曉率提高了13.16%，對糖尿病相關(guān)知識的知曉率提高了9.36%。具體見表3。

表2 居民樣本特征分布〔n(%)〕Table 2 Characteristics distribution of residents

表3 居民慢性病知識知曉率在試點前后的分布Table 3 Distribution of residents'knowledge awareness rate of chronic diseases before and after the pilot

2.3 收支兩條線改革對居民慢性病知識知曉率影響的凈效果分析 表4分別對高血壓相關(guān)知識知曉率、糖尿病相關(guān)知識知曉率進行多元Logistic回歸，結(jié)果顯示，收支兩條線改革對高血壓知識知曉率影響的OR值為1.668(P=0.000)，對糖尿病知識知曉率影響的OR值為1.446(P=0.000)。

由于只有在小概率事件的條件下，OR值近似為RR值，而該回歸分析中因變量的發(fā)生并不是小概率事件 (見表3居民慢性病知識知曉率在試點前后的分布描述)，因此需要將OR值進行轉(zhuǎn)換。并且Logistic回歸為非線性回歸，回歸系數(shù)的大小會與自變量的取值有關(guān)，因此在其他自變量取均值的條件下，將OR值進行概率轉(zhuǎn)換，結(jié)果如下。

在控制調(diào)查對象的年齡、性別、付費類型以及受教育程度幾項可獲得的混雜因素的影響之后，收支兩條線改革使居民對高血壓相關(guān)知識的知曉率提高了12.9%(p＜0.005);使居民對糖尿病相關(guān)知識的知曉率提高了9.16%(p＜0.005，見表5)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，收支兩條線改革使居民對高血壓相關(guān)知識的知曉率提高了12.9%(p＜0.005);使居民對糖尿病相關(guān)知識的知曉率提高了9.16%(p＜0.005)。

首先，開展收支兩條線后，改革了社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部的考核方法，從以前的完成經(jīng)濟指標轉(zhuǎn)變到公共衛(wèi)生服務的數(shù)量和服務對象滿意度上，使醫(yī)務人員的服務模式發(fā)生了改變。具體采取的措施表現(xiàn)為:在公共衛(wèi)生服務補償成本測算方案中，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務人口數(shù)和提供的公共衛(wèi)生服務項目、數(shù)量、質(zhì)量以及單位 (或綜合)項目補助定額，在全面考核評價的基礎上核定補助。這種考核指標的改變，從根本上改變了社區(qū)醫(yī)生的行醫(yī)方式，從原來以醫(yī)療服務為主，改為以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務并重的服務模式，平衡地開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。

表4 收支兩條線改革對居民慢性病知識知曉率的凈效果影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of separation of income and expenditure reform on residents'knowledge awareness rate of chronic diseases of the net effect

表5 收支兩條線改革對居民慢性病知識知曉率的凈效果影響的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of separation of income and expenditure reform on residents'knowledge awareness rate of chronic diseases of the net effect

其次，收支兩條線實行以后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的藥品費用較之前有明顯的下降，對于廣大居民而言，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)逐漸成為了居民的就診首選。這樣就使得社區(qū)醫(yī)生在首診工作中發(fā)現(xiàn)更多的高?；颊吆吐圆』颊?，對于診斷不明確的患者社區(qū)提供轉(zhuǎn)診服務，上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診模式更加完善，作用更加突出。在這一過程中，受益的不僅僅是患者個人，社區(qū)的醫(yī)生也能獲得與大醫(yī)院專家交流和學習的機會，對于提高社區(qū)醫(yī)務人員整體的業(yè)務能力和素質(zhì)非常顯效。

再次，實施收支兩條線之后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期在街道給居民進行健康教育，普及慢性病知識，使得社區(qū)醫(yī)院與居民的關(guān)系更加融洽。提供公共衛(wèi)生服務的重要目的是以健康教育和慢性病管理為切入點，提高居民的健康觀念，改變居民的健康行為和生活方式，最終對居民的健康水平發(fā)生根本性的影響。

總之，收支兩條線改革在提高居民的慢性病知識知曉方面有積極的作用。

1 Trochim WMK.Advances in quasi－experimental design and analysis［M］.San Francisco:Jossey－Bass，1986.

2 Zhang J，Yu KF.What's the relative risk?A method of correcting the odds ratio in cohort studies of common outcomes［J］ .JAMA，1998，280:1690－1691.

3 詹姆斯·H·斯托克.計量經(jīng)濟學［M］.上海:上海三聯(lián)書店，2009.