堵 吉，談 勇,2*

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學科，江蘇 南京 210029)

補腎活血法就是將補腎法與活血法有機的結合起來，通過補腎促進活血，應用活血加強補腎，兩者互相協(xié)同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡，邪祛正安的一種治療法則。即《內經(jīng)》所謂“堅者削之，留者攻之”。歷代醫(yī)家普遍以扶正補虛為主配伍活血化瘀治療虛證，這種配伍當代更為多見，療效亦十分突出。筆者對這種對立統(tǒng)一的配伍規(guī)律進行了探析，認識到補腎活血法對婦科疾病的適用是有深厚的根源的，茲闡述之。

1 補腎活血法的理論基石

1.1 腎虛血瘀的病機認識 女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳各項生理活動，均與腎和血有著密切的關系。早在《內經(jīng)》中就闡明了腎藏精，主生長、發(fā)育、生殖，對女子天癸的成熟和沖任二脈的通盛起著至關重要的作用。《女科撮要》中載：“夫經(jīng)水，陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水?！闭f明婦女以血為主、為用。李時珍《本草綱目》曰：“女子，陰類也，以血為主?！薄鹅`樞·五音五味篇》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”均說明了女子以血為本，血在女性生理中占有重要的地位。腎和血又相互資生、相互依存，腎藏精、精生血、血化精，故腎和血的病理變化，必然導致腎虛血瘀的婦科病證。婦科的致病因素可概括為寒熱濕邪、生活所傷、內傷七情和體質因素4大類?！拔迮K之傷，窮必及腎”“久病必瘀”，故這些病因可導致腎虛與血瘀相兼的復合病機，繼而出現(xiàn)腎虛血瘀證。腎精不足、血少氣虛、血運遲緩，腎陽虛弱、命門火衰、寒凝血滯，腎陰虧損、內熱煎灼、血稠難流，均可發(fā)生血瘀，故腎虛必有血瘀。而血瘀則化精乏源，亦可加重腎虛。因此，腎虛為因，血瘀為果，二者又相兼并存，成為腎虛血瘀的基本病理改變。

《素問·奇病論》指出：“胞絡者，系于腎。”腎開竅于二陰，前陰為外生殖器。腎和血與女性生殖過程密切相關。女性盆腔靜脈的生理解剖學特點是易擴張和形成眾多的靜脈叢，且易受相鄰器官循環(huán)障礙的影響，易產(chǎn)生盆腔瘀血，導致婦科疾患腎虛血瘀的病機。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中血管涵于“脈”中?！懊}”是血流運行的通道，包含血脈、經(jīng)脈、脈象等多種含義，說明脈的生成始于先天之本、腎中之精氣，并受后天之本脾胃化生水谷精微的濡養(yǎng)，若腎虛血瘀、經(jīng)脈充盈運行不良均可影響脈的生理功能。

1.2 補瀉兼施的指導思想 補瀉兼施是補腎活血法的指導思想，起源于《素問·標本病傳論》曰：“間者并行，甚者獨行”。間，指病勢緩而較輕，而且癥狀較多、較雜；并行，是對諸多癥狀同時治療。甚，指病勢危急，嚴重，而癥狀較少；獨行，指專一有力的治療方法。張景岳認為:“病淺者可以兼治，故曰并行，病甚者難容雜亂故曰獨行?！奔搓U述了補瀉兼施的治療方法。補是指藥物具有補益氣血、陰陽諸不足的功能；瀉是指藥物具有驅宿食、痰飲、瘀血等實邪的作用,借以恢復或改善臟腑功能。補與瀉二者關系十分密切，即所謂“邪去正自安”“正復邪自去”。在補腎活血法中就體現(xiàn)為補腎與活血。

2 補腎活血法的源流

補腎活血法在婦科中的應用源遠流長：《內經(jīng)》記載了治療經(jīng)閉的四烏賊骨一雂茹丸；《金匱要略》記載了治療“轉胞”的腎氣丸；《婦人大全良方》記載了治療經(jīng)閉的柏子仁丸、治療不孕的養(yǎng)真丸等；《景岳全書·婦人規(guī)》記載了治療經(jīng)病的歸腎丸、一陰煎等，治療不孕的毓麟珠、河車種玉丸等；《醫(yī)學衷中參西錄》除肯定了腎氣丸的補腎活血功用外,還記載了治療不孕的溫沖湯、治療崩漏的安沖湯和固沖湯。以上諸方均是補腎活血為主之方，充分體現(xiàn)了歷史上補腎活血法在婦科中的廣泛應用及該療法從開創(chuàng)、發(fā)展至完善、成熟的演變過程。

3 補腎活血法的新議

3.1 “補腎活血法”的確立，不能不說是基于“腎虛血瘀論”而產(chǎn)生的。“腎虛”與“血瘀”幾千年來一直作為獨立的病因指導著中醫(yī)臨床。不論因郁、因寒致瘀，還是先天不足、房勞損傷致虛，以至清代著名醫(yī)家王清任最為貼近的“氣虛血瘀論”都未能將“腎虛”與“血瘀”完整地統(tǒng)一起來。筆者認為腎虛和血瘀不是孤立存在的，腎虛必兼血瘀，而血瘀加重腎虛,臨床上往往腎虛是本，血瘀為標；腎虛為因，血瘀是果；反過來血瘀又構成了新的致病因素，從多方面加重腎虛的程度，形成惡性循環(huán)。

3.2 《內經(jīng)》將胞宮的功能稱為“奇恒之府”，即亦瀉亦藏，藏瀉有時。它行經(jīng)、蓄經(jīng)、育胎、分娩，藏瀉分明，各依其時，充分體現(xiàn)了胞宮功能的特殊性。胞宮所表現(xiàn)出來的功能，是人體生命活動的一部分，是臟腑、經(jīng)絡、氣血作用的結果。腎通過胞絡與胞宮直接取得聯(lián)系。《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎”。《難經(jīng)》曰：“命門者……女子以系胞”。胞宮的這種特點決定了治療胞宮病，仍應以補瀉兼施為基本的指導原則。故遵循胞宮生理活動的規(guī)律——亦藏亦瀉，藏瀉有時，是治療婦科陰陽失衡狀態(tài)的關鍵點和突破口。也是自《黃帝內經(jīng)》以來所載諸多補腎活血方治療婦科胞宮疾病每易奏效的原因。

3.3 補腎活血法是一個大法的總括，臨證之時，由于發(fā)病的輕重緩急不同，故補腎可分陰陽，活血需分活血止痛、活血調經(jīng)、破血消 等。應根據(jù)陰陽失衡的水平分輕、中、重多水平分而論治。

3.4 中醫(yī)婦科歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，在治療方法上積累了豐富的經(jīng)驗，或調理臟腑、調節(jié)氣血，或調治奇經(jīng)、調養(yǎng)胞宮、以至名聞遐邇的補腎調周法，這些治法都是針對婦科的主要病因病機，而補腎活血法是上述各種治法的基礎。《傅青主女科》指出：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，故腎的陰陽平衡被打破是婦科疾病發(fā)生的根本原因，這種失衡狀態(tài)可反應在胞宮，胞脈，胞絡等病位上，而形成一系列名目繁雜的婦科疾病。

3.5 對補腎活血法在婦科臨床的高度重視，甚至把可以把它作為通用方法，并不是對辨證論治的背棄。它是辨證論治的前提，是順應胞宮藏瀉有時之生理節(jié)奏的根本所在。

4 補腎活血法的展望

4.1 PCOS、EMS中的研究熱點、難點已有不少學者與補腎活血法結合，運用補腎活血方在治療上取得了一定的臨床療效。需進一步探索補腎活血中藥組方對PCOS、EMS的治療機理，研究微循環(huán)網(wǎng)絡功能與內分泌失調之間的聯(lián)系。

4.2 隨著人類輔助發(fā)育技術(ART)的開展，胚胎著床存在一個暫時性窗口，有著床能力的胚胎和具有接受胚胎能力的子宮內膜發(fā)育同步是著床成功的關鍵限速步驟。子宮內膜的接受性反映在子宮內膜對胚胎的接受程度，能否種植成功，妊娠并延續(xù)至生產(chǎn)。有關子宮內膜接受性的研究正在逐步深入進行中。補腎活血法在輔助生育技術的開展中的應用，為減少周期取消率，提高胚胎種植率和臨床妊娠率，提供了新的思路。

4.3 補腎活血法的研究多限于臨床觀察，實驗研究較少，因此其作用機制多不明確。補腎活血法治療婦科疾病有著廣闊的應用前景，尤其是當前疑難雜癥PCOS、EMS和ART，值得進一步深入實驗研究。

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