劉鐵龍，肖建如，萬 維，徐樂勤，矯 健

臨床研究

頸椎骨樣骨瘤外科治療技術(shù)的探討
——13例頸椎骨樣骨瘤患者外科治療回顧

劉鐵龍，肖建如，萬 維，徐樂勤，矯 健

目的探討頸椎骨樣骨瘤外科治療技術(shù)的臨床效果。方法收集2000年1月至2011年12月因頸椎骨樣骨瘤在長征醫(yī)院接受外科治療且隨訪時間超過6個月的13例患者的臨床資料。男8例，女5例；年齡7～37歲，平均年齡18歲。均接受腫瘤整塊切除手術(shù)。結(jié)果手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時間2 h，平均出血量100 mL。隨訪時間8～125個月，平均隨訪時間61個月。所有患者疼痛癥狀術(shù)后獲得明顯緩解，未出現(xiàn)鄰近血管、神經(jīng)損傷，隨訪期間無患者出現(xiàn)局部復發(fā)。末次隨訪時影像學檢查顯示所有患者頸椎生理曲度良好，未出現(xiàn)頸椎后凸畸形。結(jié)論傳統(tǒng)的腫瘤整塊切除手術(shù)具有良好的療效，術(shù)后疼痛癥狀迅速緩解，局部復發(fā)率低，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，是治療頸椎骨樣骨瘤的主要治療手段。

頸椎；骨瘤，骨樣；外科學

1930年，Bergstrand首次描述骨樣骨瘤。1935年，Jaffe正式確定其為一種少見的良性成骨細胞腫瘤[1]。據(jù)文獻報道，骨樣骨瘤占良性骨腫瘤的11%[2]，其中90%的發(fā)病人群為25歲以下青少年[3]。大約10%的骨樣骨瘤發(fā)生于脊柱，多位于椎體后緣或后結(jié)構(gòu)、附件上，其中約26.8%發(fā)生于頸椎，56.1 %發(fā)生于腰椎，低位頸椎的發(fā)病率遠遠高于上頸椎[1,4-7]。本研究對2000年1月至2011年12月在我科接受外科治療且平均隨訪時間超過6個月的13例頸椎骨樣骨瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，探討該疾病的臨床特征、影像學表現(xiàn)及外科治療技術(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者13例，男8例，女5例；年齡7～37歲，平均年齡18歲。臨床表現(xiàn)：以頸肩部疼痛癥狀為主，多數(shù)患者為持續(xù)性劇痛，夜間明顯，并因疼痛導致頸肩部肌肉痙攣，頸部活動輕度受限，但均無脊髓神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)前部分患者因疼痛難忍，曾口服塞來昔布治療，效果尚可。所有患者術(shù)前接受頸椎X線片（包括正側(cè)位、雙斜位及過伸過屈位）、增強MRI（包括矢狀面、冠狀面、橫斷面）、增強CT+三維重建掃描檢查。腫瘤部位：C22例、C32例、C44例、C53例、C61例、C7同時累及T11例。腫瘤位置多見于雙側(cè)側(cè)塊部及關(guān)節(jié)突周圍。

1.2 手術(shù)方法

患者采取全麻，手術(shù)體位如表1所示。利用術(shù)前影像學資料，對腫瘤進行WBB分期[8]，同時結(jié)合腫瘤位置、累及范圍合理選擇手術(shù)切除方式，明確是否需要采取重建內(nèi)固定來維持脊柱的穩(wěn)定性（表1）。當腫瘤位于頸椎前方骨結(jié)構(gòu)時（WBB分期：5-8區(qū)，B-C層），采用傳統(tǒng)的前路手術(shù)切除方式；當腫瘤位于2-4區(qū)或9-11區(qū)時，采用后方手術(shù)入路；若腫瘤同時累及側(cè)塊、椎弓根或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在切除腫瘤時一般需行內(nèi)固定植骨融合術(shù)，來重建頸椎的穩(wěn)定性。13例患者中前路手術(shù)4例、后路手術(shù)9例，共9例行內(nèi)固定植骨融合術(shù)以維持頸椎穩(wěn)定性。采取術(shù)中定位針C型臂X線透視結(jié)合術(shù)前影像學資料的方法進行術(shù)中定位。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預防感染，酌情給予塞來昔布口服止痛。術(shù)后第二天可佩戴費城頸托下地行走，頸托一般佩戴3周。

1.3 觀察指標

對患者手術(shù)前后的疼痛及神經(jīng)癥狀分別進行VAS評分[9]和Frankel分級[10]，于術(shù)后3、6個月，1、2、3年定期來我院門診復查，拍攝X線片、CT等影像學圖片，同時觀察患者疼痛及神經(jīng)癥狀的改善情況。

2 結(jié)果

術(shù)程順利，手術(shù)時間1～4 h，平均手術(shù)時間為2 h；術(shù)中出血量50～150 mL，平均術(shù)中出血量100 mL。13例患者的手術(shù)標本術(shù)后最終病理診斷均明確為骨樣骨瘤（圖1）。從患者最早開始出現(xiàn)頸部疼痛癥狀到最終明確骨樣骨瘤的診斷，平均需時48周（4～86周）。

13例患者均獲隨訪，隨訪時間8～125個月，平均隨訪時間61個月。隨訪期間所有患者的疼痛癥狀獲得迅速有效的緩解，甚至完全消失。VAS

評分由術(shù)前的4～7分（平均6.3分）改善為術(shù)后的0～2分（平均1.4分）；所有患者手術(shù)前后的Frankel神經(jīng)功能評分均為E級。未見局部復發(fā)患者，無1例出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。影像學復查提示頸椎生理曲度維持良好，未發(fā)現(xiàn)頸椎后凸畸形。典型病例見圖2。

表1 13例頸椎骨樣骨瘤患者一般資料及手術(shù)情況一覽表

圖1 頸椎骨樣骨瘤術(shù)后鏡下病理學圖片（HE染色，可見腫瘤由骨母細胞、骨樣組織和編織骨組成，間質(zhì)為富含擴張小血管的疏松結(jié)締組織，有多少不等的破骨細胞）1A（×40）1B，1C（×100）1D（×200）1E（×400）

圖2 頸椎骨樣骨瘤手術(shù)前后影像學圖片（女，16歲）2A～2C術(shù)前MRI檢查T1WI見C7、T1椎體及附件呈低信號，T2WI呈高信號 2D，2E CT檢查見C7、T1椎體及附件密度明顯增高，C7左側(cè)附件區(qū)域可見孤立密度減低區(qū)，腫瘤周邊可見反應性骨化區(qū) 2F，2G術(shù)后2個月頸椎X線片提示內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 骨樣骨瘤的病理學特征

骨樣骨瘤一般呈圓形或橢圓形，直徑為0.5～2 cm，腫瘤同周圍骨組織之間有一環(huán)形充血帶，分界清楚，周圍組織存在不同程度的反應性硬化[11]。腫瘤組成以骨樣組織占優(yōu)勢時，切面呈棕紅色，間或雜有黃色或白色斑點，質(zhì)地為顆粒狀；當核心為密集的骨小梁組成時，則呈紅白色，質(zhì)地致密而堅硬。顯微鏡下可見骨樣骨瘤核心由骨母細胞、骨樣組織和編織骨組成，有豐富的血管疏松結(jié)締組織基質(zhì)，同時存在多少不等的破骨細胞。中期骨樣組織和編織骨增多，伴破骨細胞性骨吸收，可見新生的骨小梁，小梁間有擴大的血竇，并有骨母細胞覆襯。最后骨小梁相互連接成網(wǎng)狀，但不會形成成熟的板層骨[12]。

3.2 脊柱骨樣骨瘤的影像學表現(xiàn)

當X線片檢查能夠顯示病變時，脊柱骨樣骨瘤主要表現(xiàn)為瘤巢，病灶呈巢狀改變，周圍有增生硬化的反應骨；隨著病變的發(fā)展，瘤巢鈣化，低密度區(qū)中呈現(xiàn)點狀高密度陰影，瘤巢靠近骨骼邊緣處可出現(xiàn)骨膜反應。MRI檢查主要表現(xiàn)為瘤巢周圍存在低信號硬化帶，以及廣泛的骨髓腔和椎旁軟組織水腫，增強后可見瘤巢輕度強化。CT是外科手術(shù)前最佳的定位檢查方法，表現(xiàn)為椎板或橫突的局部膨大，呈骨樣高密度改變，可突出于椎板外，呈類圓形腫塊，瘤巢周圍可見反應性骨化區(qū)，內(nèi)可見斑片狀鈣化，很少見周圍骨結(jié)構(gòu)破壞。骨掃描有助于進一步明確脊柱骨樣骨瘤的診斷[12]。

3.3 頸椎骨樣骨瘤的臨床表現(xiàn)

本組患者中男女比例為1.6∶1，平均年齡為18歲，均符合骨樣骨瘤的流行病學特征。由骨樣骨瘤造成的疼痛是患者就診的主要原因。初期疼痛主要表現(xiàn)為局部輕度間歇性疼痛。休息后疼痛減輕或消失，活動后加?。浑S著病情的進展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)化為持續(xù)性劇痛，夜間明顯，嚴重影響睡眠。目前的研究結(jié)果顯示，骨樣骨瘤所造成的疼痛主要是由于腫瘤中無鞘膜的交感神經(jīng)末梢受到血壓的影響以及前列腺素的刺激而引起[13]，因此患者對非甾體類抗炎藥物治療較為敏感[14-15]。脊柱骨樣骨瘤可引起痛性輕度脊柱側(cè)凸，側(cè)凸頂點常為病灶所在部位；頸椎骨樣骨瘤可呈斜頸，絕大多數(shù)側(cè)凸畸形凹向病灶側(cè)。值得注意的是，盡管頸椎骨樣骨瘤病灶部位一般毗鄰脊髓及神經(jīng)根，但根據(jù)目前文獻報道及我科收治病例的情況來看，患者極少出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀。

3.4 頸椎骨樣骨瘤的外科治療技術(shù)

有文獻報道，通過藥物保守治療及定期復查、隨訪，部分頸椎骨樣骨瘤病灶可逐漸消失[11]，但由于此類疾病常帶來持續(xù)的難以忍受的劇烈疼痛，甚至伴隨脊柱側(cè)凸、后凸畸形等并發(fā)癥，因而手術(shù)仍是最主要的治療手段。

目前，經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)（percutaneous radiofrequency coagulation，PRC）在腰椎、骨盆及四肢骨樣骨瘤的治療中取得很好的效果[16-17]。但目前在頸椎骨樣骨瘤的治療中，PRC技術(shù)尚未得到廣泛的應用和推廣，臨床報道病例較少[18-19]。其主要缺陷是穿刺針所能取得的病理組織較少，增加了病理診斷的難度；對病灶周圍骨、軟組織的損傷范圍尚難以控制，存在損傷腫瘤周圍毗鄰的椎動脈、脊髓或神經(jīng)根等的可能性，手術(shù)依然存在一定風險；針對患者的個體化能量大小的選擇也需要進一步的研究。

脊柱外科和脊柱腫瘤外科技術(shù)的日益成熟為成功實施不同節(jié)段及范圍的頸椎骨樣骨瘤切除手術(shù)夯實了基礎(chǔ)。根據(jù)Enneking外科分期，骨樣骨瘤屬于G0T0M0。對于此類非侵襲性的良性骨腫瘤，采用的外科切除方式主要為囊內(nèi)切除和邊界切除。由于骨樣骨瘤瘤巢周圍常有反應性骨化區(qū)，如術(shù)中未能將骨樣骨瘤切除徹底，術(shù)后病理檢查又未發(fā)現(xiàn)巢穴，則極易造成復發(fā)。因此我們對13例患者均采用沿邊界整塊切除的方式，將骨樣骨瘤的巢穴及周圍的反應性硬化骨一并切除。至于具體的手術(shù)方式，所有患者依據(jù)腫瘤在頸椎椎體、附件的累及范圍和位置來決定手術(shù)入路、腫瘤切除范圍及是否需要行椎弓根或側(cè)塊螺釘植入以重建頸椎的穩(wěn)定性。本組平均61個月的隨訪結(jié)果表明，整塊切除手術(shù)能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，復發(fā)率低，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

3.5 影像診斷技術(shù)在頸椎骨樣骨瘤外科治療中的應用價值

隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，我們能夠在術(shù)前利用薄層CT增強+三維重建技術(shù)和增強三維重建結(jié)合MRI增強掃描技術(shù)，對腫瘤進行WBB外科分型，通過不同的分型來選擇合理的治療技術(shù)。特別是術(shù)前的螺旋CT掃描，對外科切除范圍的確定至關(guān)重要。完整的掃描應包括病變部位骨窗、軟組織窗和增強掃描窗的全部資料，范圍包括腫瘤的上下界和可供術(shù)中定位的鄰近的解剖標志，同時再結(jié)合詳盡的影像學資料，我們就能夠準確判定瘤巢周圍反應帶的邊界，確定手術(shù)切除范圍，并結(jié)合實際，以決定是否行內(nèi)固定植入來維持頸椎的穩(wěn)定性。亦有學者采用放射性核技術(shù)實現(xiàn)骨樣骨瘤術(shù)中的準確定位，即在術(shù)前2 h為患者注射放射性核素，術(shù)中利用探頭探測放射性核素的活躍區(qū)域，切除后將標本置于探頭處，明確其為核素的最高峰值，而周圍骨質(zhì)的放射性核素為正常水平，則可證實手術(shù)切除的徹底性[20]。總之，影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，為明確頸椎骨樣骨瘤手術(shù)治療方式的選擇以及手術(shù)的成功實施提供了影像學依據(jù)。

綜上所述，采用整塊切除手術(shù)仍是頸椎骨樣骨瘤主要的治療手段，而隨著CT-計算機三維導航技術(shù)的不斷發(fā)展，PRC技術(shù)也逐漸成為此類腫瘤患者較好的治療選擇，但該技術(shù)的應用目前仍有場地、儀器及相關(guān)科室操作技術(shù)熟練程度等諸多問題，其推廣應用尚需時日。

[1] Jaffe HL.Osteoid osteoma:a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone[J].Arch Surg,1935, 31:709-728.

[2]Kitsoulis P,Mantellos G,Vlychou M.Osteoid osteoma[J]. Acta Orthop Belg,2006,72(2),119-125.

[3] Amirjamshidi A,Roozbeh H,Sharifi G,et al.Osteoid osteoma of the first 2 cervical vertebrae:report of 4 cases[J]. J Neurosurg Spine,2010,13(6):707-714.

[4]Ghanem I.The management of osteoid osteoma:updates and controversies[J].Curr Opin Pediatr,2006,18(1):36-41.

[5]Jackson RP,Reckling FW,Mants FA.Osteoid osteoma and osteoblastoma:similar histologic lesions with different natural histories[J].Clin Orthop Relat Res,1977(128):303-313.

[6]Greenspan A.Benign bone-forming lesions:osteoma,osteoid osteoma,and osteoblastoma:clinical imaging pathologic and differential considerations[J].Skeletal Radiol,1993,22(7): 485-500.

[7] Raskas DS,Graziano GP,Herzenberg JE,et al.Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine[J].J Spinal Disord, 1992,5(2):204-211.

[8]Chan P,Boriani S,Fourney DR,et al.An assessment of the reliability ofthe Enneking and Weinstein-Boriani-Biagini classifications for staging of primary spinal tumors by the Spine Oncology Study Group[J].Spine,2009,34(4): 384-391.

[9]Grilo RM,Treves R,Preux PM,et al.Clinically relevant VAS pain score change in patients with acute rheumatic conditions [J].Joint Bone Spine,2007,74(4):358-361.

[10]Waring WP 3rd,Biering-Sorensen F,Burns S,et al.2009 review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury[J].J Spinal Cord Med,2010,33(4):346-352.

[11]Neumann D,Dorn U.Osteoid osteoma of the dens axis[J]. Eur Spine J,2007,16(Suppl 3):S271-S274.

[12]肖建如.脊柱腫瘤外科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社, 2004:278-279.

[13]Sherman MS,McFarland G Jr.Mechanism of pain in osteoid osteomas[J].South Med J,1965,58(2):163-166.

[14]Simon MA.Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(3):437-438.

[15]Mazoyer JF,Kohler R,Bossard D.Osteoid osteoma:CT-guided percutaneous treatment[J].Radiology,1991,181(11): 269-271.

[16]Ghanem I,Collet LM,Kharrat K,et al.Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop B,2003,12(4):244-252.

[17]Rosenthal DI,Hornicek FJ,Torriani M,et al.Osteoid osteoma:percutaneous treatment with radiofrequency energy [J].Radiology,2003,229(1):171-175.

[18]Laus M,Albisinni U,Alfonso C,et al.Osteoid osteoma of the cervical spine: surgical treatment or percutaneous radiofrequency coagulation?[J].Eur Spine J,2007,16(12): 2078-2082.

[19]Nagashima H,Nishi T,Yamane K,et al.Case report:osteoid osteoma ofthe C2 pedicle:surgicaltechnique using a navigation system[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468(1): 283-288.

[20]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:1426.

Exploration of surgical techniques of cervical osteoid osteoma:review on the surgical treatment of 13 patients with cervical osteoid osteoma

LIU Tielong,XIAO Jianru,WAN Wei,XU Leqin,JIAO Jian.Department of Bone Tumor Surgery, Changzheng Hospital,Secondary Military Medical University,Shanghai 200003,China

XIAO Jianru,E-mail:jianruxiao@163.com

Objective To explore the clinical effects of surgical techniques for cervical osteoid osteoma patients.Methods Thirteen patients with cervical osteoid osteoma underwent surgery from January 2000 to December 2011 in Changzheng Hospital were followed up more than 6 months,and the materials of the patients were collected.In this group,there were 8 male and 5 female,with the average age of 18(7-37)years old.They were all treated by tumor en-bloc resection.Results All patients received successful operations.The average surgical time was 2 h,and the average estimate blood volume was 100 mL.Thirteen patients were followed up from 8 to 125 months,with the average of 61 months.Pain were significantly relieved in all cases.No injuriesof adjacent blood vessels and nerves occurred.During the follow-up,no local recurrence had happened.At the last follow-up,radiological examinations revealed good cervical physiological curves,furthermore,no cervical kyphosis was observed.Conclusion For cervical osteoid osteoma patients,traditional tumor en-bloc resection is a major method which can relieve pain rapidly,reduce local recurrence,and lower the incidence of surgical complications.

Cervical vertebrae;Osteoma,osteoid;Surgery

R738.1，R687

A

1674-666X(2012)01-0023-06

2011-11-15；

2012-01-11）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.004

200003上海，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨腫瘤外科

肖建如，E-mail：jianruxiao@163.com