楊 丹，王麗楠，林 巍

(1.解放軍93023部隊衛(wèi)生隊，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 022261；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

·經(jīng)驗交流·

CARTO指導(dǎo)下射頻消融持續(xù)性心房纖顫1例

楊 丹1，王麗楠2，林 巍2

(1.解放軍93023部隊衛(wèi)生隊，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 022261；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

心房纖顫；CARTO；環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)

心房纖顫是臨床上最常見的心律失常，房顫的人群發(fā)生率為0.15%～1%，65歲以上者發(fā)生率達(dá)5.9%[1]，除繼發(fā)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病及甲狀腺功能亢進(jìn)等一些疾病外，還有一些無原因的心房纖顫，稱之為特發(fā)性心房纖顫。本案對1例持續(xù)性心房纖顫(10年)患者，使用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)(CPVA)，以局部雙極電位振幅<0.1 mV或振幅下降>80%為消融終點(diǎn)，術(shù)后隨訪觀察3月，無房顫復(fù)發(fā)，提示CARTO指導(dǎo)下行CPVA是安全有效的。

1 病例報告

某患者，女，66歲，因“間斷胸痛1月”入院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈針扎樣刺痛，有撕裂感，放射至肩背部，持續(xù)數(shù)秒鐘可自行緩解。外院查心電圖示：心肌缺血，心房纖顫；冠脈64排CT示：冠脈鈣化斑形成，有不同程度狹窄病變。查體：體溫36.9 ℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓127/61 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。既往“心律失常、心房纖顫”10年余，未治療。

入院后診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心律失常，心房纖顫”。查心臟彩超、血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、甲功(FT3、FT4、TSH)均正常，行食道超聲左房及左心耳未見血栓。于入院后第3天行冠脈造影術(shù)示：左前降支(LAD)內(nèi)膜不光滑，近段分出D1后彌漫性動脈硬化伴狹窄，最重處約60%，左回旋支(LCX)細(xì)小，內(nèi)膜不光滑，右冠狀動脈(RCA)內(nèi)膜不光滑，近中遠(yuǎn)段彌漫性動脈粥樣硬化伴狹窄，最重處約50%。

于入院后第12天經(jīng)家屬同意行CARTO指導(dǎo)下行CPVA：Seldinger法穿刺右股靜脈及左股靜脈，放置CS電極，穿刺房間隔，行左房及肺靜脈造影，CARTO指導(dǎo)下重建左房，行環(huán)肺靜脈前庭消融，實現(xiàn)肺靜脈隔離，消融左房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部，房顫終止，200 J直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，起搏CS，驗證消融線阻滯，結(jié)束手術(shù)。

患者術(shù)前Holter評價為心房纖顫。在CARTO指導(dǎo)下行CS電極，手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)竇性心律，電軸不偏，V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波輕度倒置。術(shù)后2 d心房纖顫復(fù)發(fā)，給予胺碘酮藥物復(fù)律2 d，未成功，心電圖為異位心律，電軸不偏，心房纖顫，ST-T改變。術(shù)后第6天給予電復(fù)律1次，轉(zhuǎn)為竇性心律，V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波直立，至出院心房纖顫未再發(fā)作。院外服用倍他樂克、胺碘酮口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)維持竇性心律，服用華法林片抗凝預(yù)防血栓形成，檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2～3間。隨訪3月，定期復(fù)查心電圖，均為竇性心律。

2 討 論

導(dǎo)管消融已成為今天根治心房纖顫的一種相對成熟的技術(shù)[2]。自1998年Haissaguerre等[3]首次報道起源于肺靜脈內(nèi)的局灶電活動引起了房顫的發(fā)生，心房纖顫經(jīng)點(diǎn)狀消融治療得到根治后，房顫導(dǎo)管消融在全球范圍內(nèi)得到廣泛開展。目前國內(nèi)運(yùn)用最多的方法是CARTO指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)，有文獻(xiàn)研究[4-5]：陣發(fā)性纖顫成功率87%，持續(xù)性房顫成功率65%。隨著儀器設(shè)備的更新，臨床醫(yī)師技術(shù)的提高及術(shù)后藥物治療，其成功率較以往明顯提高。

本病例患者持續(xù)性心房纖顫10年余，入院后行相關(guān)檢查排除甲狀腺功能異常，嚴(yán)重心肌缺血等病變， 在CARTO指導(dǎo)下重建左房，行環(huán)肺靜脈前庭消融，實現(xiàn)肺靜脈隔離，消融左房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部，房顫終止。術(shù)后給予藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動并維持竇性心律及預(yù)防血栓形成，隨訪3月，心房纖顫未復(fù)發(fā)。

心房顫動發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，較經(jīng)典的有：多發(fā)波折返假說、主導(dǎo)折返環(huán)伴顫動樣傳導(dǎo)理論、局灶激動學(xué)說。有研究報告[6]，心房顫動時心房發(fā)生了結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)、離子重構(gòu)；亦有學(xué)者認(rèn)為心房縫隙連接蛋白的改變是維持房顫的主要基質(zhì)[7]?？梢娦姆坷w顫的發(fā)生有多種機(jī)制參與。通過本病例說明射頻消融術(shù)治療心房纖顫是行之有效的，提示在預(yù)防和治療房顫時，應(yīng)根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制采用最有效的療法，包括射頻消融術(shù)及藥物治療，抑制心肌重構(gòu)、穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少復(fù)發(fā)危險因素等，徹底根治心房纖顫，減少復(fù)發(fā)，使患者受益于對房顫的治療。

[1] 曹克將.射頻消融治療心律失常的現(xiàn)狀和進(jìn)展(續(xù))[J].臨床心電學(xué)雜志,2002,11(2):111-115.

[2] 馬長生.我國心房顫動導(dǎo)管消融日新月異[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2007,15(4)：181.

[3] Ha?ssaguerre M,Ja?s P,Shah D C,et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med,1998，339(10):659-666.

[4] Marrouche N F,Martin D O,Wazni O,et al.Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation:impact on outcome and complications[J].Circulation,2003,107(21):2710-2716.

[5] Della Bella P,Riva S,Fassini G,et al.Long-term follow-up after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation：role of the acute procedure outcome and of the clinical presentation[J].Europace,2005,7(2):95-103.

[6] 江 洪.心房顫動發(fā)病機(jī)制研究十年回顧[J].中華心律失常學(xué)雜志,2008,12(z1):10-13.

[7] Gollob M H.Cardiac connexins as candidate genes for idiopathic atrial fibrillation[J].Curr Opin Cardiol，2006，21(3):155-158.

1673-2995(2011)01-0030-02

楊 丹(1978-)，女(漢族)，醫(yī)師，本科.

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2011-10-12)