李柏文，趙民學(xué) (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院普外科，吉林吉林 132000)

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院對(duì)2001年1月至2010年12月收治的甲狀腺良性疾病的患者，采用局麻下頸部小切口甲狀腺部分切除術(shù)或次全切除術(shù)421例，效果滿意，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)彩超或CT檢查排除惡性，結(jié)節(jié)直徑小于5 cm或囊性包塊小于8 cm。

本組病例共421例，男119例，女302例，年齡20～79歲，平均42.4歲;病史2個(gè)月至25年，平均5年6個(gè)月。病例診斷甲狀腺囊腺瘤297例，囊腫78例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉與體位:局部浸潤(rùn)麻醉，仰臥位，墊肩墊。麻醉采取逐層浸潤(rùn)麻醉的方式，即皮膚、皮下、頸闊肌麻醉一層，游離至甲狀腺被膜時(shí)，將麻藥注入至甲狀腺被膜下層。

在胸骨切跡上方2 cm處做橫向弧形切口，長(zhǎng)約2.5～4 cm，切開皮膚和頸闊肌，使用電刀止血并游離皮瓣，上至環(huán)狀軟骨水平，下至胸骨上凹，切開頸白線，鈍性分離頸前肌群，用拉鉤拉開切口。打開甲狀腺外科包膜，游離甲狀腺側(cè)面。探查甲狀腺病變大小、位置后確定手術(shù)方式。

本組病例次全切除術(shù)37例采用如下方法:首先切斷甲狀腺峽部，甲狀腺周圍用7號(hào)絲線縫扎，以便將甲狀腺向不同方向牽引。邊牽引邊結(jié)扎峽部血管、離斷甲狀腺中靜脈。牽拉腺體，暴露上極血管，緊貼上極結(jié)扎、離斷甲狀腺上極血管。處理下極時(shí)，實(shí)行囊內(nèi)離斷腺體，避免損傷喉返神經(jīng)。楔形次全切除該葉甲狀腺，保留甲狀腺被膜，斷面4號(hào)線做間斷縫合。同法處理對(duì)側(cè)腺體，殘窩放置膠管引流，切口用鎳鈦合金線作皮內(nèi)縫合。

其余384例采用甲狀腺部分切除術(shù)，既緊貼腫瘤包膜，邊鉗夾邊離斷的方法切除腫瘤，切除腫瘤后電凝止血，并用1號(hào)絲線縫合創(chuàng)面。術(shù)后不放置引流。

1.3 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，手術(shù)切口2.5～4 cm，平均3.5 cm。手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均35 min。術(shù)中出血15～50 mL，平均30 mL。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)37例，甲狀腺部分切除術(shù)384例。引流管術(shù)后2 d拔除。2例出現(xiàn)延遲性聲音嘶啞，半年后恢復(fù)。無(wú)永久性聲音嘶啞，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)手足抽搐等并發(fā)癥。421例患者隨訪1～16個(gè)月，病灶未見復(fù)發(fā)，患者對(duì)切口及治療費(fèi)用較為滿意。

2 討論

小切口甲狀腺切除術(shù)由Ferzli等最先報(bào)道［1］，小切口甲狀腺切除術(shù)是傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的改良，具有創(chuàng)傷小、易掌握、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，是內(nèi)鏡下甲狀腺切除的有力補(bǔ)充［2］。由于小切口甲狀腺切除術(shù)有著創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣大醫(yī)院所接受。在吉林地區(qū)，甲狀腺疾病多見，個(gè)別地區(qū)發(fā)病率仍高達(dá)10.4%［3］，其中良性多見。由于全麻有著肌松效果好、甲狀腺顯露充分等優(yōu)點(diǎn)，故文獻(xiàn)報(bào)道的小切口甲狀腺切除術(shù)大多選用全麻。我們根據(jù)吉林地區(qū)甲狀腺疾病的發(fā)病特點(diǎn)，把甲狀腺疾病的患者進(jìn)一步篩選，對(duì)結(jié)節(jié)直徑小于5 cm或囊性包塊小于8 cm的患者進(jìn)行局麻下小切口甲狀腺切除術(shù)。該術(shù)式需要注意以下問(wèn)題:1)術(shù)前篩選病例時(shí)，腫瘤的直徑不宜過(guò)大。一方面局麻時(shí)，患者處于清醒狀態(tài)，牽拉腫瘤會(huì)引起不適感，增加了患者的痛苦;另一方面，小切口手術(shù)時(shí)腫瘤過(guò)大將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且一旦發(fā)生視野外出血時(shí)，由于顯露困難，將難以迅速止血，失去了微創(chuàng)的意義。2)近年來(lái)，有部分學(xué)者使用超聲刀聯(lián)合小切口切除甲狀腺腫瘤獲得了良好的效果。但我們認(rèn)為，局麻小切口甲狀腺切除術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后不放置引流管，無(wú)法觀察切口的引流情況，故對(duì)創(chuàng)面止血要求更加嚴(yán)格。我們建議采用止血鉗離斷、絲線結(jié)扎、電凝止血后縫合甲狀腺組織的方法處理創(chuàng)面，這樣止血效果更加確切。

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)如下:1)由于包塊較小，并且術(shù)中可對(duì)囊性包塊進(jìn)行減壓，這樣就解決了因局麻肌松差導(dǎo)致的顯露效果不佳的問(wèn)題;并且手術(shù)切口小，減少了大量游離皮瓣而增加的創(chuàng)傷。手術(shù)切口愈合好［4］。2)術(shù)中處理甲狀腺下極時(shí)，可囑患者發(fā)音來(lái)確定有無(wú)神經(jīng)損傷，這樣就能減少或避免喉返神經(jīng)的損傷。3)對(duì)于甲狀腺部分切除術(shù)的患者，因保留了甲狀腺被膜，可進(jìn)行縫合止血，止血效果確切，可不放置引流管。4)手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步縮短，出血量也有所減少，術(shù)后恢復(fù)較快。5)與全麻及內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)比較，對(duì)器械的要求簡(jiǎn)單，易于操作，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，局麻下小切口甲狀腺切除術(shù)美容效果好，并且更加經(jīng)濟(jì)，更加適合甲狀腺疾病高發(fā)地區(qū)開展。

［1］Ferzli G S，Sayad P，Abdo Z，et al.Minimally invasive，nonendoscopic thyroid surgery［J］.J Am Coll Surg，2001，192(5):665-668.

［2］曹利平，林 輝.微創(chuàng)甲狀腺切除的發(fā)展現(xiàn)狀［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(1):37-39.

［3］劉志廣，姚鳳鳴，張德恒，等.吉林長(zhǎng)白山敦化地區(qū)甲狀腺疾病發(fā)病情況的研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，1997，18(1):30-32.

［4］李建軍，陳澤忠，劉亞松，等.小切口直接入路甲狀腺切除術(shù)［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(10B):20-22.