陳琴 李華山

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科 北京 100053）

肛管直腸周圍膿腫的診斷一般都是根據(jù)患者的癥狀、體征及肛診進行診斷，這往往具有一定的局限性，對手術(shù)治療缺乏相應(yīng)指導(dǎo)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)在肛管直腸周圍膿腫檢查中的不斷運用，大大彌補了這一不足。通過術(shù)前選擇性進行超聲、CT、MRI等相關(guān)檢查，能對膿腫的位置、大小、分期、分型，甚至對內(nèi)口的定位等，都有準確的判斷，從而可以取得客觀、詳盡的術(shù)前資料，以更好地指導(dǎo)臨床?；谝陨险J識，現(xiàn)將影像學(xué)檢查在肛管直腸周圍膿腫中的應(yīng)用情況及進展綜述如下。

1 超聲

1986年，Cammarota［1］首次報道腔內(nèi)超聲用于肛旁膿腫的病理學(xué)研究。經(jīng)過20多年的發(fā)展，超聲技術(shù)已經(jīng)大量地運用于肛管直腸周圍膿腫的診斷檢查中。目前臨床上常用的超聲檢查主要有三種形式［2］：體表超聲、直腸腔內(nèi)超聲和超聲內(nèi)鏡。

1.1 體表超聲 肛管直腸周圍膿腫的病理過程一般分為三個階段，但在臨床表現(xiàn)上卻沒有明顯的分界。特別是在癥狀或體征不典型的情況下，一些常規(guī)檢查難以滿足臨床診療要求，而超聲卻獨具優(yōu)勢，可作為診斷皮下膿腫的首選方法［3］。高頻超聲可以明確判斷膿腫是否形成、膿腔大小、膿液稀稠、膿腔壁的厚薄以及單發(fā)膿腫、多發(fā)膿腫、膿腫之間是否溝通［4］，為臨床治療方法的選擇提供相對準確的依據(jù)。

采用體表超聲診斷肛管直腸周圍膿腫的內(nèi)口，臨床報道其準確率一般在90%以上。張改英［5］等用二維及彩色多普勒超聲檢查100例肛管直腸周圍膿腫患者，與臨床對照結(jié)果為：膿腫的位置深度及范圍大小與肛管直腸及肛門括約肌的關(guān)系判斷準確，低位膿腫內(nèi)口位置判斷準確率為93.6%，高位膿腫內(nèi)口位置判斷準確率為94.6%。張旗［6］等對126例肛管直腸周圍膿腫采用肛周超聲檢查，與術(shù)后診斷比較，術(shù)前114例明確成膿及內(nèi)口位置，膿腫類型與超聲符合114例，符合率100%，內(nèi)口位置與超聲符合105例，符合率92.1%。

高頻探頭由于頻率高，穿透力差，使它對淺表組織具有良好的顯示率，可清晰顯示膿腔壁厚度及膿腫內(nèi)部回聲，判斷膿腫的液化程度［7］。但對于高位膿腫則欠準確性。李丹［8］報道對44例臨床診斷肛管直腸周圍膿腫患者進行超聲檢查，漏診1例高位肌間膿腫，作者分析其原因為高頻體表超聲穿透性差所致。

鑒于體表超聲對高位膿腫或復(fù)雜性膿腫診斷的局限性，臨床上，有人報道將體表超聲與直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合運用，如楊利芬［9］報道將高頻淺表小器官及腔內(nèi)探頭有效地結(jié)合，可以探測到膿腫的深度，范圍，與周邊的關(guān)系。準確了解膿腫的位置、范圍、深度、膿腔個數(shù)、膿腫的分期、液化程度的判斷以及肛管、直腸肛門括約肌之間的關(guān)系，診斷準確率達100%。

1.2 直腸腔內(nèi)超聲 趙躍華［10］等經(jīng)直腸內(nèi)超聲檢查法探測166例正常人肛管直腸及相關(guān)肌肉組織，結(jié)果獲得完整的肛管直腸及內(nèi)、外括約肌、恥骨直腸肌超聲解剖斷面圖，肛管直腸及內(nèi)、外括約肌的顯示率為100%，恥骨直腸肌的顯示率為79%。趙氏認為經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲能夠清晰完整地獲得肛管直腸及相關(guān)肌肉組織的解剖斷面，為開展該部位病變的超聲診斷提供了可靠的超聲解剖依據(jù)。金明子［11］等指出直腸腔內(nèi)超聲為臨床提供詳細的資料，尤其對于深間隙膿腫中的多間隙膿腫診斷及手術(shù)治療，避免遺漏在防止復(fù)發(fā)上起到了重大作用。國外Cataldo［12］等也認為直腸腔內(nèi)超聲是迅速、安全的檢查手段，在評估和治療肛管直腸周圍膿腫與肛瘺中，通常能提供額外的重要信息 。吳國柱［13］等研究得出經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲對膿腫分期的符合率為97.9%，對膿腫分型的診斷符合率98.8%。

采用直腸腔內(nèi)超聲診斷肛管直腸周圍膿腫也存在一定的局限性。Law［14］等認為直腸腔內(nèi)超聲在鑒別膿腫的內(nèi)口和分布在肛提肌以上的膿腫具有一定的困難。這或許與檢查者使用帶有硬質(zhì)錐蓋的超聲傳感器有關(guān)。這種硬質(zhì)錐蓋使傳感器與直腸壺腹的腸壁處充滿空氣，導(dǎo)致對肛提肌以上膿腫的評估相當(dāng)困難。國內(nèi)柯偉［2］等認為直腸腔內(nèi)超聲對膿腫范圍的認定與病灶實際大小尚有差距，完全符合率僅73%，超聲檢查難以在單一平面上完整顯示其三維形態(tài)，造成對病灶范圍判斷的偏小或偏大。馬玲［15］等指出經(jīng)腔內(nèi)端式探頭雖然能較清晰顯示肛管深部或直腸周圍間隙病變，能夠區(qū)分膿腫和肛管、直腸周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但該探頭無法顯示膿腫形成前期的組織改變，因此可能對膿腫形成前期的深部肛管直腸周圍膿腫造成漏診。

此外，腔內(nèi)超聲因探頭價格很昂貴，很難普及。腔內(nèi)超聲畢竟是一種侵入性檢查，可引起難以忍受的疼痛，患者依從性差。

1.3 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡（簡稱EUS），是超聲與電子內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，集超聲與內(nèi)鏡優(yōu)點于一體。超聲內(nèi)鏡不僅可以直觀看到直腸黏膜層以下的深層病變，還能全方位觀察病灶的空間位置及周圍結(jié)構(gòu)層次。Sudol－Szopinska［16］等指出超聲內(nèi)鏡可100%探測到肛管直腸周圍膿腫。Stamatiadis［17］認為術(shù)前常規(guī)采用超聲內(nèi)鏡評估，尤其對于深部肛管直腸周圍膿腫或復(fù)雜性肛管直腸周圍膿腫，將有助于及早處理急性肛周膿毒癥。國內(nèi)楊琰［18］等指出EUS對觀察肛門括約肌有很高的應(yīng)用價值。

超聲內(nèi)鏡因其價格昂貴，操作也較復(fù)雜，目前國內(nèi)臨床開展還較少。

2 MRI

MRI在膿腫成像方面被認為是一項可靠的技術(shù)［19，20］。MRI能直接提供肛周肌肉在橫截面、矢狀位和冠狀位的圖像［21］，能同步顯示肛管直腸周圍的脂肪組織和肌肉系統(tǒng)，使兩者相互參照［22］。

以前一直采用CT和超聲內(nèi)鏡對深部肛管直腸周圍膿腫進行影像診斷［23，24］。然而，使用超聲內(nèi)鏡的成像方向與肛提肌的肌肉走形方向并不一致，而只能得到部分圖像。因此，對于鑒別坐骨直腸窩膿腫和骨盆直腸窩膿腫，不論使用旋轉(zhuǎn)式腔內(nèi)探頭還是直線探頭都較困難。而在以前曾報道超聲內(nèi)鏡探測肛管直腸周圍膿腫比 MRI更準確［25］。Maruyama［26］等指出：MRI在膿腫和肌肉呈像上具有優(yōu)越性，在診斷坐骨直腸窩膿腫方面比直腸指診有更顯著的敏感性。同時，在診斷雙個膿腫與單個膿腫之間的準確性方面，MRI比直腸指診顯著增高。

Barker［27］等報道MRI診斷的準確性為80%，表明MRI的診斷準確性還沒有確立。Haggett［28］等認為MRI評估肛瘺和肛管直腸周圍膿腫是準確的，但卻費時，在后續(xù)追蹤中花費較高。

3 CT

在肛腸科，CT主要用于結(jié)直腸癌的診斷。但將CT用于診斷肛管直腸周圍膿腫，臨床報道較少。CT圖像可以進行三維重建，能清晰觀察肛門括約肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆壁的情況和病變范圍。Caliste［29］等做了一項研究，得出CT辨別膿腫的總的敏感性為77%。并指出，尤其是對免疫系統(tǒng)降低的患者，CT更缺乏敏感性。CT除了與MRI有相似的缺點之外，還有受輻射的危險，且并不能清晰的顯示膿腫的輪廓層次或瘺管的走向［30］。

總之，在肛管直腸周圍膿腫術(shù)前行超聲、MRI或CT等相關(guān)影像檢查，可以對膿腫進行正確定位，清晰判斷其分期、分型，定量評估膿腫液化程度及膿液的多少，以及對內(nèi)口的準確判斷，從而獲得詳細而準確的術(shù)前資料，大大提高了手術(shù)的成功率。當(dāng)然應(yīng)該根據(jù)膿腫的復(fù)雜程度及患者的經(jīng)濟承受能力等方面，合理而準確地選擇相應(yīng)的檢查手段，以實行個體化檢查方案。

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