孔曉海，陳其義，梅宗賢，王睿，佟興業(yè)

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科，江蘇 南京市 210014）

脊柱結(jié)核并發(fā)脊柱后凸畸形、脊髓損傷，致殘率高，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的單純病灶清除植骨融合術(shù)是治療脊柱結(jié)核的基本方法，但常會出現(xiàn)植骨塊吸收、植骨塊塌陷，假關(guān)節(jié)形成或矯正后凸畸形丟失，脊柱穩(wěn)定性差，后凸畸形再復(fù)發(fā)，而出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷。近年來我院采用一期側(cè)前方入路病灶清除、植骨融合、單側(cè)釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)矯正畸形治療，取得較滿意療效，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 我院自2007-12-2011-10 共收治脊柱結(jié)核38例，男22例，女16例；年齡20～76歲，平均年齡46歲；合并脊髓損害8例，F(xiàn)rankel分級[1]C 級5例，D 級3例。31例合并后凸畸形，術(shù)前平均Cobb 角為25.5°，術(shù)后平均13.3°，矯正約12°。臨床表現(xiàn)：患者均有明顯的胸背部疼痛及局部叩擊痛、納差、乏力和低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉32～125 mm/h，血紅蛋白7.8～11.5 g/L。影像學(xué)資料：全胸X 線片檢查排除粟粒性及開放性肺結(jié)核，胸腰椎X 線片及MRI、CT 檢查顯示椎旁膿腫、椎體破壞，椎間隙消失或狹窄，死骨形成、脊柱后凸畸形和脊髓壓迫表現(xiàn)[1]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)四聯(lián)化療2～3周（鏈霉素0.75 g 肌注，異煙肼0.4 g，利福平0.45 g 及乙胺丁醇 0.75 g 口服，1次/d），糾正血紅蛋白達(dá)8 g 以上[2]，痰培養(yǎng)及常規(guī)涂片陰性，術(shù)前血沉增高不作為手術(shù)的禁忌證，備血600～800 ml。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方法及體位：雙腔氣管插管全身麻醉：患側(cè)在上側(cè)臥位，以椎體破壞嚴(yán)重或膿腫較大為切口入路側(cè)，以病椎為中心側(cè)前方入路：切除1～2 根肋骨頭及橫突，徹底清除病灶內(nèi)膿液、干酪樣組織及肉芽組織。刮除病灶內(nèi)死骨及壞死椎間盤組織，用骨刀鑿除病灶硬化骨至正常骨組織，合并截癱者行椎管前方減壓，清除硬膜外干酪樣組織及肉芽組織，完成椎管內(nèi)減壓，反復(fù)沖洗病灶，用自體髂骨塊或肋骨段行椎間植骨，病椎上下或正常椎體各打1枚螺釘，安裝鈦棒，在旋緊螺帽前輕撐椎體，糾正后凸畸形，旋緊螺帽固定，創(chuàng)口內(nèi)放置利福平粉針劑0.45 g，留置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48 h 內(nèi)拔除負(fù)壓引流管，臥床3～4周后帶支具下床活動，長節(jié)段單釘棒固定者4～6周下床活動，4個月后去除支具外固定，術(shù)后繼續(xù)用4 聯(lián)（鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇）抗結(jié)核藥物治療，持續(xù)1～1.5年，術(shù)后每2周復(fù)查肝腎功能及血沉，出院后每1～2個月復(fù)查一次肝腎功能及血沉。

2 結(jié)果

手術(shù)時間2～3 h，平均2.5 h，出血量約300～600 ml，術(shù)后血沉4～6周恢復(fù)正常；合并截癱者8例，7例神經(jīng)功能恢復(fù)，1例因術(shù)前截癱時間過久部分恢復(fù)，平均恢復(fù)時間為3～6周，術(shù)后脊柱結(jié)核無局部復(fù)發(fā)及竇道形成。術(shù)中無一例胸膜破損，后凸畸形平均矯正12°左右，術(shù)后隨訪4～12個月，38例病灶植骨均達(dá)骨性融合，內(nèi)固定無松動。

3 討論

脊柱結(jié)核行病灶徹底清除、椎管減壓、解除脊髓受壓、椎間植骨矯正后凸畸形、重建脊髓穩(wěn)定性是手術(shù)的最終目的，傳統(tǒng)的單純病灶清除減壓椎間植骨，雖可解決椎旁膿腫、死骨、干酪樣組織，但由于脊柱前中柱結(jié)構(gòu)缺失嚴(yán)重不穩(wěn)，植入骨塊支撐力量不夠及骨吸收[3]，往往造成術(shù)后后凸畸形矯正再丟失、后凸畸形加重、術(shù)后截癱無恢復(fù)或再加重，由于未行內(nèi)固定，臥床時間延長[4]，功能康復(fù)緩慢。本組術(shù)式適應(yīng)于L3椎體以上，T4椎體以下，病程限于2個椎間隙3個椎體以內(nèi)，以病變椎體破壞嚴(yán)重、膿腫較大的一側(cè)入路。術(shù)前血沉增快不作為手術(shù)的禁忌證。我院20 余年前，術(shù)前患者血沉必須＜40 mm/h 方可進(jìn)行手術(shù)，這樣患者住院時間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，目前我們認(rèn)為患者椎旁膿腫較大、特別是合并截癱者，必須盡快手術(shù)治療，若膿腫不清除，患者的體溫、血沉無法下降。近20年來脊柱結(jié)核手術(shù)800例經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，即使血沉高達(dá)100 mm/h 以上者，亦未增加手術(shù)風(fēng)險及患者死亡率。相反，及時手術(shù)、患者術(shù)后經(jīng)化療及中藥湯劑內(nèi)服后，2～3周內(nèi)即降至正常。

側(cè)前方入路病灶清除、植骨釘棒內(nèi)固定矯正畸形，對脊柱穩(wěn)定性、預(yù)防復(fù)發(fā)、糾正畸形優(yōu)勢比較明顯。近年來脊柱結(jié)核的外科治療技術(shù)不斷發(fā)展，在病灶清除植骨融合的同時行內(nèi)固定矯正畸形、重建脊柱的穩(wěn)定性已被各家醫(yī)院達(dá)成共識[5]，但應(yīng)用的內(nèi)固定材料及手術(shù)方法各不相同。本組應(yīng)用側(cè)前方入路、肋骨橫突切除行胸膜外病灶清除，取自體髂骨塊或自體肋骨段植骨，前路釘棒內(nèi)固定，矯正后凸畸形。該手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，既達(dá)到穩(wěn)定脊柱矯正畸形、早期康復(fù)鍛煉之目的，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者無一例胸膜破損，術(shù)中出血量少，最多1例出血量約600 ml，一般出血量約300 ml 左右，無膿腫復(fù)發(fā)及竇道形成，無嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意。經(jīng)胸廓胸膜外入路能充分顯露手術(shù)野，使病灶徹底清除，經(jīng)椎間隙直視下可清除對側(cè)膿腔，避免了開胸手術(shù)病灶清除帶來的一系列生理紊亂或術(shù)后并發(fā)胸腔感染的風(fēng)險[6]。故我們認(rèn)為本術(shù)式可作為脊柱結(jié)核外科治療的首選方案。

[1]王雪冰.脊柱結(jié)核外科內(nèi)固定適應(yīng)證的選擇[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（11）：72-73.

[2]丁真奇，康兩期，翟文亮，等.前路一期植骨內(nèi)固定治療上胸椎結(jié)核合并癱瘓[J].中華骨科雜志，2004，24（7）：399-402.

[3]李健寧，曾榮，譚宏昌，等.經(jīng)胸廓胸膜外病灶清除椎管減壓加植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核合并截癱[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24（8）：862-863.

[4]郭立新，陳興，馬遠(yuǎn)征，等.病灶切除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（12）：1121-1123.

[5]李承球.脊柱結(jié)核的診斷和治療進(jìn)展[J].頸腰痛雜志，1999，20（3）：161-163.

[6]孔曉海，佟興業(yè)，陳其義，等.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性脊柱結(jié)核述要[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（10）：33-34.