鄭紅雨，盧國浩，康利克，王小燕，李 燕，盧一郡

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

營養(yǎng)支持是重癥患者基礎(chǔ)治療的重要措施[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）改善重癥患者的預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)[2]。經(jīng)鼻留置空腸管是實(shí)現(xiàn)EN的主要途徑。普通鼻空腸管操作復(fù)雜并且置入成功率低。盲插液囊管操作簡(jiǎn)單，但仍有諸多不足，將超聲技術(shù)引入液囊管的置入有助改善盲插的不足。本研究利用超聲引導(dǎo)液囊空腸管的置入，對(duì)比盲插組，探討超聲引導(dǎo)液囊空腸管置入在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2011年9月我院急診ICU收治需要腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者193例，其中男122例，女71例。年齡范圍18~82歲。原發(fā)病包括腦外傷45例，重癥肺炎31例，慢性阻塞性肺病24例，腦卒中21例，重癥胰腺炎19例，其它器官衰竭或外傷的重癥患者53例。以上患者隨機(jī)選擇分為兩組，一組106例進(jìn)行超聲引導(dǎo)下液囊管置入，另一組87例進(jìn)行液囊管盲插。

1.2 設(shè)備與材料

①儀器采用百勝公司的Esaote MylabtmFive便攜式彩色超聲診斷儀，探頭為3.5 MHz的MCA431型腹部探頭。②浙江省衡洲市醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的I-A型液囊空腸管。

1.3 液囊空腸管的置入

1.3.1 超聲引導(dǎo)下置入

患者保持半臥位或臥位狀態(tài)，首先估算鼻至胃腔的大致距離。液囊管前段涂石蠟油，由一側(cè)鼻腔插入，約進(jìn)60～80cm，根據(jù)進(jìn)入的距離推算到達(dá)胃腔后，從液囊管的開口處注入生理鹽水或泛影葡胺3 mL使管頭形成液囊。使用超聲觀察液囊在胃腔內(nèi)所處的位置。然后在超聲的觀察下通過拔插空腸管或利用手揪及液囊牽引的方式使液囊位于胃竇部旁 （圖1），最后通過胃腸的蠕動(dòng)力使液囊空腸管“漂”進(jìn)空腸。

1.3.2 盲插置入

估算鼻至胃腔的大致距離，經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃腔，約進(jìn)60～80 cm，測(cè)pH值<7，判定進(jìn)入胃腔后，注入生理鹽水或泛影葡胺3 mL使管頭形成液囊。再將液囊空腸管向鼻腔內(nèi)再插入15～30 cm。同樣通過胃腸的蠕動(dòng)力使液囊空腸管“漂”進(jìn)空腸。

1.3.3 液囊空腸管進(jìn)入空腸段判定

液囊管進(jìn)入空腸，胃腸動(dòng)力正常者需時(shí)約30～60 min，動(dòng)力差者約需5～6小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。判定液囊管位置：①超聲引導(dǎo)組：置入胃腔6小時(shí)后持續(xù)觀察，當(dāng)超聲觀察到液囊已經(jīng)不位于胃腔內(nèi)且胃竇管內(nèi)可見插管的 “平行管征”（圖2），順著“平行管征”探及胃竇遠(yuǎn)端的液囊，液囊距胃竇大于25cm時(shí)，則判定位于空腸內(nèi)。②盲插組：在將管頭置入胃腔6小時(shí)后，分時(shí)段多次抽吸消化液，測(cè)pH值。當(dāng)pH值>7，則判定位于空腸內(nèi)。以上兩組各自判定后使用X線透視或攝腹部平片，觀察到液囊位于屈氏韌帶下25 cm遠(yuǎn)端，即液囊管到達(dá)空腸內(nèi)。以此作為判定進(jìn)入空腸的金標(biāo)準(zhǔn)（圖3）。若24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)入空腸，則判定置入不成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)組置入共成功98例，成功率92.4%。盲插組共置入成功61例，成功率70.1%。兩組比較P<0.01，組間差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組置入比較見表1。超聲組以超聲觀察到胃竇管內(nèi)“平行管”征及胃腔遠(yuǎn)端的液囊距離胃竇大于25 cm判定管頭位于空腸，與X線判定符合率100%。盲插組以pH值>7判定管頭位于空腸，與X線判定比較，誤診2例，漏診6例，敏感度96.8%，特異度81.2%。

表1 超聲引導(dǎo)下液囊管與盲插液囊管置入成功率對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥患者由于嚴(yán)重疾病而處于高分解狀態(tài)，進(jìn)入ICU治療的患者均應(yīng)盡早常規(guī)進(jìn)行EN。EN有利于保護(hù)腸黏膜屏障功能，明顯減少腸源性感染和多器官功能障礙的發(fā)生，并最終降低病死率[3]。EN主要通過經(jīng)鼻留置空腸管或經(jīng)空腸造瘺置管實(shí)現(xiàn)。但經(jīng)空腸造瘺置管破壞空腸的解剖結(jié)構(gòu)，已很少應(yīng)用。因此經(jīng)鼻留置空腸管是實(shí)現(xiàn)EN的主要途徑。

利用胃鏡引導(dǎo)空腸管的留置，無疑是最準(zhǔn)確的[4]。但胃鏡操作復(fù)雜，并具有刺激性，而大部分重癥患者身體耐受性很差。X線照片亦能很好的觀察導(dǎo)管留置的位置，但X線具有創(chuàng)傷性，因此胃鏡及X線引導(dǎo)受到很大的限制。目前盲插方式仍是置入空腸管的常規(guī)操作方法[5-6]。

液囊空腸管是我國臨床工作者根據(jù)臨床實(shí)際情況需要而自主研發(fā)的新產(chǎn)品，與一般的鼻空腸管的主要區(qū)別在于管頭位置注入液體后形成液囊。液囊管的置入原理是液囊接受胃腸蠕動(dòng)的牽引而“漂”入空腸。因此只需將液囊管頭端放置于胃腔內(nèi)，便可“漂”入空腸。盲插液囊管操作簡(jiǎn)便，但成功率仍需提高。超聲下液囊顯示為圓形液性暗區(qū)，可作為很好的管頭標(biāo)記物，因此超聲可以觀察和監(jiān)測(cè)到液囊所處的位置。利用超聲引導(dǎo)無疑有助于提高液囊管的置入成功率。

本研究中超聲引導(dǎo)組置入成功率為92.4%，盲插組置入成功率為70.1%，兩組比較P<0.01。超聲引導(dǎo)組較盲插組的置入成功率明顯提高。通過研究筆者體會(huì)液囊管置入不成功主要有3個(gè)原因：①管頭未能放置入胃腔內(nèi)；②管體在胃腔內(nèi)出現(xiàn)打折現(xiàn)象；③患者的胃腸蠕動(dòng)力太差。超聲引導(dǎo)組均在胃腔內(nèi)探及液囊，完全避免了管頭放置不到位置的可能性。超聲引導(dǎo)組置入不成功8例，5例出現(xiàn)了管體打折現(xiàn)象，導(dǎo)致管頭難以通過胃竇?？偨Y(jié)原因是胃腸的干擾因素過多，液囊顯示不清導(dǎo)致液囊管置入距離過長(zhǎng)而引起打折。干擾因素過多時(shí)，可以注入生理鹽水充盈胃腔，提高液囊和管體的顯示以避免出現(xiàn)打折現(xiàn)象。另3例是因?yàn)榛颊呶改c動(dòng)力太差導(dǎo)致液囊的牽引力不夠，患者胃動(dòng)力水平過低是客觀存在原因，無法避免。而盲插組由于沒有儀器的引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，無法判斷管頭是否放到位置或空腸管是否在胃腔內(nèi)打折。因此盲插的成功率均明顯低于超聲引導(dǎo)組。提高盲插的成功率只能進(jìn)行多次置管，但沒有儀器引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，多次置管的成功率提高有限。并且增加了病患的痛苦和浪費(fèi)了治療的時(shí)間。

本研究中超聲組以超聲觀察到胃竇管內(nèi)“平行管”征及胃腔遠(yuǎn)端的液囊距離胃竇大于25 cm時(shí)判定管頭位于空腸，與X線判定符合率100%。而盲插組以pH值>7判定管頭位于空腸，與X線判定比較，敏感度96.8%，特異度81.2%。pH值判定存在誤差，主要原因是部分重癥患者的胃腸功能紊亂引起的。抽吸消化液的pH值變化判定管頭位置具有很好的參考價(jià)值，但并不能完全準(zhǔn)確判定。而利用超聲觀察可以準(zhǔn)確的判定液囊所處位置。熟練掌握超聲監(jiān)測(cè)液囊管置入后，超聲可以取代X線判定。

超聲引導(dǎo)液囊管置入操作簡(jiǎn)便，置入成功率高，可以準(zhǔn)確判定管頭位置。綜上，超聲引導(dǎo)液囊空腸管置入在重癥患者實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)中具有重要臨床意義。

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[6]何麗娟，洪潑嬡.氣管插管患者無導(dǎo)向下液囊空腸導(dǎo)管置入方法的改進(jìn)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（11）：1700.