魏世雋，蔡賢華，劉曦明，付 強(qiáng)，李 明

隨著建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的高速發(fā)展，高能量損傷造成的小腿開放性骨折發(fā)病率明顯上升，臨床上常規(guī)采用Ⅰ期清創(chuàng)+外固定支架固定，Ⅱ期換藥植皮及皮瓣修復(fù)等方法治療，治療周期長，容易發(fā)生創(chuàng)面感染、骨髓炎、骨折延遲愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致患肢功能恢復(fù)不理想。對于此種類型骨折采用Ⅰ期內(nèi)固定治療目前在國內(nèi)仍存在較大爭議，本院于2008年1月～2011年1月期間對收治的27例GustiloⅢA型脛骨開放性骨折，在嚴(yán)格清創(chuàng)結(jié)合置管沖洗和負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)的前提下，采用Ⅰ期內(nèi)固定進(jìn)行治療，療效滿意，并與常規(guī)外固定支架治療方法進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組55例隨機(jī)分入A、B組:Ⅰ期內(nèi)固定治療組(A組)27例，男性18例，女性9例;年齡22～56歲，平均44.5歲。致傷原因:道路交通傷22例，墜落傷5例。左側(cè)12例，右側(cè)15例，其中脛骨近端骨折7例，脛骨干骨折11例，脛骨遠(yuǎn)端骨折9例。外固定治療組(B組)28例，男性17例，女性11例;年齡17～62歲，平均47.2歲。致傷原因:道路交通傷21例，墜落傷7例。左側(cè)11例，右側(cè)17例，其中脛骨近端骨折5例，脛骨干骨折12例，脛骨遠(yuǎn)端骨折11例。

兩組病例按照Gustilo-Anderson分型，均為ⅢA型開放性骨折，為控制組間差異，對所有按照國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO)分型C型的患者均未納入病例，所有病例均在受傷后6～8h以內(nèi)獲得手術(shù)，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。所有病例均未合并需手術(shù)處理的其他系統(tǒng)損傷，無嚴(yán)重內(nèi)科疾患。兩組病例在年齡、性別、致傷原因及骨折部位類型等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

術(shù)前詳細(xì)評估患者傷情，優(yōu)先處理危及患者生命的合并傷，在積極預(yù)防及糾正休克、患者生命體征平穩(wěn)、全身情況允許時急診手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取創(chuàng)面上5個不同點組織少許做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，先以大量的過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面，沖洗量＞10L，消毒鋪單后按常規(guī)原則進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除失活及挫傷較重的軟組織及游離小碎骨片，對于有軟組織連接的大碎骨片應(yīng)盡量予以保留。A組患者采用脛骨非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘(UTN)或干骺端鎖定接骨板(LCP)內(nèi)固定治療，盡可能不剝離骨膜，以恢復(fù)脛骨力線為標(biāo)準(zhǔn)，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，縫合修復(fù)軟組織覆蓋骨骼及內(nèi)固定裝置，創(chuàng)腔深部緊靠內(nèi)固定裝置放置1～2根多側(cè)孔進(jìn)水管及2根多側(cè)孔出水管，縫合關(guān)閉傷口前再以大量的過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面，如合并皮膚撕脫可打薄戳孔原位回植，全部創(chuàng)面以VSD封閉，VSD引流管接中心負(fù)壓吸引，給予－0.04～－0.06MPa的負(fù)壓持續(xù)吸引。深部放置的進(jìn)水管接慶大霉素生理鹽水持續(xù)沖洗，出水管接負(fù)壓吸引持續(xù)引流，每天沖洗總量在3 000ml左右，術(shù)后密切觀察引流量及引流液性質(zhì)，記錄沖洗進(jìn)出量，觀察創(chuàng)面材料密封性，術(shù)后給予二代或三代頭孢菌素預(yù)防感染治療，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，預(yù)防感染治療至少1周，術(shù)后5～7d左右夾閉沖洗進(jìn)水管，取引流液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，7d左右拆除VSD行創(chuàng)面換藥，根據(jù)情況行Ⅱ期植皮或皮瓣修復(fù)。B組采用外固定支架固定的常規(guī)方式進(jìn)行治療，對合并皮膚撕脫的患者同樣采取打薄戳孔原位回植方法，創(chuàng)面以VSD封閉，VSD引流管接中心負(fù)壓吸引，給予－0.04～－0.06MPa的負(fù)壓持續(xù)吸引，同樣于術(shù)后7d左右拆除VSD，根據(jù)情況行換藥、植皮或Ⅱ期皮瓣修復(fù)。

3 比較項目

比較兩組患者患肢功能恢復(fù)的優(yōu)良率(按照J(rèn)ohner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)［1］)、創(chuàng)面及深部感染率、固定失敗發(fā)生率、骨折延遲愈合及骨不連發(fā)生率。

4 術(shù)后隨訪及療效評定

兩組患者均在創(chuàng)面愈合后出院，所有患者術(shù)后獲得平均18個月(6～36個月)的隨訪，對患肢功能進(jìn)行評定，記錄患肢有無感染、固定有無松動及骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):骨折局部無壓痛，骨折線模糊或有連續(xù)骨痂形成，負(fù)重行走時無明顯疼痛。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示。對兩組患者的年齡采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，性別、致傷原因、骨折部位及骨折延遲愈合或骨不連發(fā)生率采用χ2檢驗，感染率、固定失敗率及功能評定優(yōu)良率采用χ2校正檢驗，P＜0.05認(rèn)為有顯著性差異。

結(jié) 果

A組27例中21例術(shù)后創(chuàng)面獲得Ⅰ期愈合，6例行Ⅱ期植皮或皮瓣修復(fù)獲得愈合，B組28例19例術(shù)后創(chuàng)面獲得Ⅰ期愈合，9例行Ⅱ期植皮或皮瓣修復(fù)獲得愈合。通過6～36個月(平均18個月)的隨訪，A組23例如期愈合，4例發(fā)生延遲愈合，其中3例給予局部注射高聚生(金黃色葡萄菌素濾液)治療后均于術(shù)后10～12個月內(nèi)獲得愈合，1例因鋼板斷裂予以二次手術(shù)更換內(nèi)固定+自體髂骨植骨獲得治愈。2例術(shù)后感染通過多次清創(chuàng)置管沖洗獲得臨床治愈，無一例發(fā)生骨髓炎。B組17例獲得如期愈合，11例延遲愈合，其中6例給予局部注射高聚生(金黃色葡萄菌素濾液)治療后均于術(shù)后11～15個月內(nèi)獲得愈合，其中5例外固定釘周圍骨質(zhì)吸收導(dǎo)致固定松動，改行內(nèi)固定+自體髂骨植骨獲得治愈，2例術(shù)后感染，其中1例通過多次清創(chuàng)置管沖洗獲得臨床治愈，1例患者并發(fā)慢性骨髓炎(于術(shù)后1年半獲得骨折愈合)。4例感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:2例陰溝腸桿菌，1例大腸埃希菌，1例鮑曼氏不動桿菌。

臨床療效按照J(rèn)ohner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)A組優(yōu)18例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率88.89%;B組優(yōu)6例，良12例，中5例，差5例，優(yōu)良率64.29%(表2)。感染率:A組7.41%(2例)，B組7.14%(2例)，固定失敗率:A組3.70%(1例)，B組17.86%(5例)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);骨折延遲愈合發(fā)生率:A組14.81%(4例)，B組39.29%(11例)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。而A組內(nèi)采用髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定治療在感染率、骨折延遲愈合等方面并無明顯差異，但因樣本量較小，差異情況有待進(jìn)一步考證(表4)。Ⅰ期內(nèi)固定治療組(A組)典型病例圖片見圖1。

圖1 患者女性，46歲。道路交通傷，左脛骨下段開放性粉碎性骨折，肌腱骨骼外露，大面積皮膚撕脫

表2 A組與B組臨床療效評定(Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn))(例)

表3 兩種術(shù)式治療結(jié)果的比較(例)

表4 A組兩種內(nèi)固定治療方法的比較(例)

討 論

GustiloⅢA型脛骨開放性骨折因合并有嚴(yán)重皮膚軟組織損傷，目前仍屬于較難處理的創(chuàng)傷之一。AO組織一項多中心的調(diào)查顯示，此種類型骨折內(nèi)固定術(shù)后感染率高達(dá)10.2%［2］，因此目前對于此種類型骨折采用內(nèi)固定治療仍有較大爭議，常規(guī)的治療方法是清創(chuàng)+外固定支架固定，創(chuàng)面換藥，Ⅱ期植皮或皮瓣修復(fù)，后期更換石膏或酌情采用內(nèi)固定，但治療周期長，患者痛苦大，且易合并釘?shù)栏腥荆踔敛l(fā)骨髓炎，尤其干骺端骨折有時需跨關(guān)節(jié)固定，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率高，患肢功能恢復(fù)不理想。

VSD在國外用于治療各種類型的嚴(yán)重軟組織損傷已經(jīng)獲得了肯定的療效［3－4］。近期研究表明在嚴(yán)格清創(chuàng)和正確評估感染危險的基礎(chǔ)上，建立良好的引流或應(yīng)用負(fù)壓輔助閉合技術(shù)(VAC)，即使Ⅰ期封閉創(chuàng)面并不會引起開放性骨折感染率、骨折不愈合率及延遲愈合率的明顯升高［5］。對于GustiloⅢA型脛骨開放性骨折，我們采用嚴(yán)格清創(chuàng)，Ⅰ期內(nèi)固定，傷口深部內(nèi)置管持續(xù)沖洗，創(chuàng)面用VSD材料封閉負(fù)壓引流的方法治療，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)感染率及骨折延遲愈合、不愈合率升高(表3)，而患肢功能恢復(fù)情況與常規(guī)外固定支架固定相比有明顯改善(表2)。我們認(rèn)為深部置管沖洗結(jié)合創(chuàng)面VSD封閉引流技術(shù)在脛骨開放性骨折內(nèi)固定治療中應(yīng)用的優(yōu)勢在于:(1)VSD技術(shù)變被動引流為主動引流，確保了引流效果，減少了創(chuàng)面積血積液發(fā)生率，從而減少了感染發(fā)生率;(2)VSD將患肢創(chuàng)面與外界隔離，單向半透膜可以臨時代替皮膚起到防止細(xì)菌入侵的屏障作用，減少發(fā)生創(chuàng)面感染率［6－8］;(3)VSD技術(shù)的持續(xù)負(fù)壓吸引與深部置管沖洗技術(shù)的結(jié)合有效防止沖洗液滲漏，并形成一個相對密閉的持續(xù)沖洗環(huán)境，保證了沖洗引流的效果［9］。正是基于這種有效確切的沖洗引流系統(tǒng)，在嚴(yán)格清創(chuàng)的前提下，GustiloⅢA型脛骨開放性骨折采用Ⅰ期內(nèi)固定治療術(shù)后感染率大大減小。

徹底清創(chuàng)、迅速有效的內(nèi)固定、良好的創(chuàng)面覆蓋、通暢的深部置管沖洗引流系統(tǒng)是GustiloⅢA型脛骨開放性骨折Ⅰ期內(nèi)固定治療成功的關(guān)鍵，術(shù)中術(shù)后需注意以下情況:(1)為避免增加感染率，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，采用UTN或干骺端LCP固定，LCP采取長跨度、低螺釘密度的固定方式，盡量不剝離骨膜，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，以恢復(fù)脛骨力線為標(biāo)準(zhǔn)。(2)不能過分依賴沖洗、VSD技術(shù)及抗生素治療，徹底清創(chuàng)仍然是減少感染發(fā)生率的關(guān)鍵。通過肌肉顏色、彈性及收縮度判斷肌肉活性，挫傷失活的肌肉組織往往會發(fā)生進(jìn)行性壞死，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此必須將其徹底清除，切記不能存有僥幸心理，對于外露的骨胳、肌腱、血管神經(jīng)以及內(nèi)固定裝置需用臨近的有活力的筋膜或肌瓣覆蓋。(3)創(chuàng)面深部放置2～3根多側(cè)孔引流管，盡量靠近內(nèi)固定裝置并呈并列直線放置，創(chuàng)面封閉前須松止血帶仔細(xì)止血，減少術(shù)后血凝塊阻塞引流管的機(jī)會。術(shù)后72h內(nèi)由于創(chuàng)面滲血原因較易發(fā)生引流管堵塞導(dǎo)致沖洗引流失敗，可采用間斷快速沖洗的方式處理。(4)VSD封閉必須嚴(yán)密以確保術(shù)后引流通暢，對于創(chuàng)面較大的應(yīng)采用接多個負(fù)壓吸引裝置的方法，嚴(yán)密觀察并防止出現(xiàn)漏氣、堵管等情況，密切觀察引流液的顏色。術(shù)后72h后引流液應(yīng)逐漸清亮，若引流液仍然混濁并有絮狀物，需加快沖洗處理，必要時再次清創(chuàng)。(5)術(shù)后1周內(nèi)動態(tài)監(jiān)測WBC、血沉、C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白、血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MM)等生化指標(biāo)。一般情況下上述指標(biāo)術(shù)后會先升高然后逐漸下降，若指標(biāo)進(jìn)行性升高提示可能有損傷肌肉的進(jìn)行性壞死及合并感染可能，不可消極等待觀察，須盡早再次清創(chuàng)及置管沖洗并行VSD。

綜上所述，在結(jié)合嚴(yán)格清創(chuàng)、深部置管沖洗、創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流的條件下，GustiloⅢA型脛骨開放性骨折采用Ⅰ期內(nèi)固定方式治療，并未發(fā)現(xiàn)感染率及骨折延遲愈合率升高，而該方法較常規(guī)外固定支架治療方法明顯縮短治療周期，減少患者痛苦，功能恢復(fù)較為理想。

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