張陽春

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州516002)

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是胸外科的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦較輕、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前治療自發(fā)性氣胸的最佳方法［1］。2009年5月～2010年3月，我院采用該技術(shù)治療肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸患者共47例，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男31例、女16例，年齡17～62歲、平均23.5歲。初次發(fā)病30例、2次以上復(fù)發(fā)氣胸者17例，其中有10例曾經(jīng)接受過胸腔閉式引流手術(shù)復(fù)發(fā)。發(fā)病時(shí)間4 h～15 d?；颊咴谑中g(shù)前多主訴胸悶、氣短、胸痛。47例均為肺大皰并發(fā)氣胸者，多數(shù)患者表現(xiàn)為患側(cè)肺萎縮氣胸影像。有30例病情危重者急診行胸腔閉式引流術(shù)，待全身情況好轉(zhuǎn)后，再擇期進(jìn)行VATS。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合全麻?；颊呷?cè)臥位，胸部墊高，首先于患側(cè)的腋中線第6或第7肋間做一1.5 cm手術(shù)切口，放置穿刺套管，置入胸腔鏡，探查胸腔有無胸腔積液、局部的粘連以及肺大皰的位置。再根據(jù)鏡下探查的肺大皰的位置在腋前線的第3或第4肋間放置穿刺套管或者是作一3 cm左右的手術(shù)小切口，用內(nèi)鏡器械經(jīng)該套管或者小切口入胸腔使胸膜粘連分離，尋找肺大皰，如有必要在腋后線的第4或第5肋間再放置一個(gè)穿刺套管以方便手術(shù)。自發(fā)性的氣胸有復(fù)發(fā)的傾向，處理完肺大皰后行胸膜固定術(shù)，即用卵圓鉗鉗夾20%碘伏紗布涂擦壁層致胸膜廣泛充血可以增進(jìn)胸膜的粘連，胸腔內(nèi)注入高滲糖水250 mL，以促進(jìn)粘連防止復(fù)發(fā)。手術(shù)后，向胸腔里注水，張肺，檢查是否漏氣，在觀察孔放置胸腔閉式引流管，遠(yuǎn)端放在頂部。47例患者均進(jìn)行了胸膜固定術(shù)，4例雙側(cè)氣胸患者同期行VATS。如果手術(shù)后48 h胸腔的引流量＜60 mL，沒有漏氣，可以將胸引流管拔除，胸片復(fù)查示肺的復(fù)張良好。

2 結(jié)果

本組未出現(xiàn)手術(shù)死亡病例以及嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間20～60 min、平均38 min。術(shù)中出血量均少于50 mL，均未要求輸血。8例手術(shù)中轉(zhuǎn)行胸腔輔助小切口手術(shù)。胸腔引流管拔除的時(shí)間3～7 d、平均4.9 d。3例因?yàn)橛新宰枞苑尾考不?，產(chǎn)生胸腔積液需要胸腔抽液，抽液1～2次后積液消失。2例因?yàn)樽园l(fā)性氣胸，肺被壓縮的時(shí)間比較長，術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)張性肺水腫，經(jīng)過機(jī)械通氣2 d后緩解?；颊?～11 d出院、平均9.9 d。

3 討論

肺大皰是臨床中的一種常見病，常由于嗆咳、屏氣等原因破裂后引起自發(fā)性氣胸，大多數(shù)患者在經(jīng)過胸腔的閉式引流等保守治療后會痊愈，但是也有少數(shù)患者經(jīng)過保守治療后在短時(shí)間內(nèi)又會復(fù)發(fā)氣胸，或者是經(jīng)久不愈引起液氣胸，如果合并有感染則引起膿氣胸。肺大皰的破裂是導(dǎo)致自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的最常見原因。如果肺大皰持續(xù)存在，氣胸的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～60%［2］。并且每次復(fù)發(fā)之后的再復(fù)發(fā)率會更高，這時(shí)，如果只是安放胸腔引流管對自發(fā)性氣胸的治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)沒有幫助［3］。VATS治療自發(fā)性氣胸具有安全、操作簡單、實(shí)用、效果較好的優(yōu)點(diǎn)，可完全替代傳統(tǒng)的剖胸手術(shù)，而且符合氣胸手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢的要求，目前已得到了公認(rèn)［4］。

肺大皰進(jìn)行手術(shù)目的是將肺大皰切除，封閉漏氣以及使自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)得到避免。與常規(guī)開胸手術(shù)治療比較，VATS具有胸壁創(chuàng)傷小、手術(shù)后疼痛較輕微、患者恢復(fù)較快、手術(shù)疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，患者更容易接受。特別是對于那些患雙側(cè)肺大皰且需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，VATS可以依靠該優(yōu)勢使患者避免分次麻醉和剖胸手術(shù)的痛苦，可以在一次麻醉下同期完成雙側(cè)肺大皰的結(jié)扎切除手術(shù)，從而使住院時(shí)間大大縮短，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在手術(shù)中要充分的肺萎陷，在將胸腔鏡置入之后先做一個(gè)簡單的探查，然后在其引導(dǎo)下具體決定操作孔的確切位置。通過探查找到肺大皰后，可以依靠3肋間的位置優(yōu)勢進(jìn)行結(jié)扎。但是對于下葉的肺大皰，3肋間的位置操作不是不方便，可以使術(shù)者和助手的位置更換，將卵圓鉗向下進(jìn)行操作?；蛘咭部梢詫⑿厍荤R孔與和操作孔交換，使術(shù)野向下，方便操作。

本研究采用VATS治療47例肺大皰合并氣胸患者，沒有出現(xiàn)手術(shù)死亡病例和嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中的出血量少于50 mL。8例手術(shù)中轉(zhuǎn)行胸腔輔助小切口手術(shù)。所有患者術(shù)后恢復(fù)快、效果好。顯示VATS可以確切治療肺大皰合并氣胸患者。另外，手術(shù)之后的護(hù)理要加強(qiáng)，可以鼓勵(lì)患者吹氣球、深咳等，對肺復(fù)張有幫助，如果一旦出現(xiàn)了術(shù)后全肺不張類似復(fù)發(fā)的情況，應(yīng)考慮到有阻塞性肺不張的可能性，不應(yīng)該輕易的診斷為氣胸復(fù)發(fā)，可以進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查以明確診斷［5］。

［1］陳乾坤，丁嘉安，高文，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸150例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):625-628.

［2］Shigemura N，Akashi A，F(xiàn)unaki S，et al.Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer:a multi-institutional study［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132(3):507-512.

［3］徐樂天.現(xiàn)代胸外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2004:8.

［4］Sakurai H.Videothoracoscopic surgical approach for spontaneous pneumothorax:review of the pertinent literature［J］.World J Emerg Surg，2008，3:23.

［5］王化生.當(dāng)代胸部外科實(shí)用手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:8.