孫 冰，王清防，慕明章，黃 晨

(煙臺市煙臺山醫(yī)院，山東煙臺261400)

兒童脛骨骨折為臨床最常見骨折之一。因脛骨遠端缺少肌肉組織，脛骨干周圍僅為肌腱組織和皮膚所覆蓋，故脛骨骨折治療方法選擇更大程度取決于骨折局部軟組織條件。外固定器技術(shù)是介于內(nèi)固定和非侵入外固定之間的一種治療方法，對小兒脛骨骨折治療有其獨特的優(yōu)越性，應(yīng)用較為廣泛。但由于對外固定器技術(shù)的掌握理解及手術(shù)適應(yīng)證的選擇有嚴(yán)格要求，應(yīng)用不當(dāng)會出現(xiàn)許多問題。如血管神經(jīng)損傷，骨折不愈合或延遲愈合、畸形愈合，針孔感染，固定針?biāo)蓜油夤潭ㄊ〉葷撛诘牟l(fā)癥。本文對我院1998年2月～2011年2月經(jīng)外固定器治療78例小兒脛骨骨折患者出現(xiàn)的骨折延遲愈合及釘?shù)栏腥驹蜻M行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組78例，男62例、女16例，年齡2～17歲、平均9.6歲。左側(cè)46例、右側(cè)32例。車禍45例，摔傷23例，砸傷10例。閉合骨折45例，開放骨折33例，按Gustilo分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，Ⅰ型13例、Ⅱ型11例、ⅢA型6例、ⅢB型2例、ⅢC型1例。合并腓骨骨折28例，合并其他部位骨折或臟器損傷7例，合并筋膜間隙綜合癥1例。

1.2 手術(shù)材料及方法 我院1998年2月～2006年1月主要用單臂外固定器，共有病例49例，閉合骨折30例，其中行閉合復(fù)位11例、有限內(nèi)固定19例;開放骨折19例，其中Ⅰ型8例、Ⅱ型7例、ⅢA型3例、ⅢB型0例、ⅢC型1例。于2006年2月～2011年2月主要用組合式外固定器，共有病例29例，閉合骨折15例，其中行閉合復(fù)位5例、有限內(nèi)固定10例;開放骨折14例，其中Ⅰ型5例、Ⅱ型4例、ⅢA型3例、ⅢB型2例、ⅢC型0例。

2 結(jié)果

本組病例隨訪5～18個月、平均7個月，患者骨折愈合平均時間6.2個月。單臂外固定器組:骨折延遲愈合病例:閉合復(fù)位4例，有限內(nèi)固定0例，開放骨折3例;釘?shù)栏腥静±?閉合復(fù)位9例，有限內(nèi)固定3例，開放骨折5例。組合式外固定器組:骨折延遲愈合病例:閉合復(fù)位2例，有限內(nèi)固定1例，開放骨折2例;釘?shù)栏腥静±?閉合復(fù)位3例，有限內(nèi)固定3例，開放骨折4例。

3 討論

3.1 小兒脛骨骨折治療現(xiàn)狀 小兒脛腓骨骨折是臨床最常見的四肢骨折之一［2］。脛骨遠端缺少肌肉組織，脛骨干周圍主要為肌腱組織和皮膚所覆蓋，在外力作用下軟組織的緩沖空間非常有限而容易造成骨折和軟組織的損傷。這些解剖及損傷特點使臨床治療方法復(fù)雜化。目前臨床治療方法主要依據(jù)骨折類型及周圍軟組織損傷情況選擇不同的方法。以往兒童非手術(shù)治療方法(即手法整復(fù)石膏固定或牽引復(fù)位石膏固定)存在治療周期長、骨折復(fù)位不理想、并發(fā)癥多、影響兒童上學(xué)等問題，目前大部分家屬及患者不能接受。鋼板內(nèi)固定術(shù)屬于近中心固定，固定牢固，但其存在創(chuàng)傷性較大、需要廣泛的骨膜剝離和局部軟組織二次損傷，易造成局部皮膚壞死骨外露，骨折端缺血壞死，骨折延遲愈合、不愈合。術(shù)后手術(shù)瘢痕影響美觀，需二次手術(shù)取除等缺點，兒童應(yīng)用較少。如何使損傷小、復(fù)位好、固定可靠和早期恢復(fù)肢體功能的治療方法成目前及今后治療脛骨骨折的發(fā)展方向。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)屬于中心固定，對局部軟組織損傷要求不嚴(yán)，是目前兒童脛骨閉合性骨折一種理想的方法。其缺點是抗旋轉(zhuǎn)能力差，術(shù)后多需要石膏固定，該技術(shù)尚未在國內(nèi)普及。外固定器技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對兒童脛骨骨折治療有其獨特的優(yōu)越性，應(yīng)用較為廣泛。但該技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)會出現(xiàn)許多問題，如血管神經(jīng)損傷，骨折不愈合或延遲愈合、畸形愈合，針孔感染，固定針?biāo)蓜油夤潭ㄊ〉葷撛诘牟l(fā)癥。

3.2 外固定器固定原理及資料分析 骨外固定技術(shù)［3］是通過經(jīng)皮穿針和體外連結(jié)器將骨段或肢體連結(jié)，并維持需要的位置，使骨折段達到穩(wěn)定固定，為骨愈合提供所需的生物力學(xué)環(huán)境，并盡可能滿足患者功能康復(fù)鍛煉需要的一種骨科手術(shù)治療技術(shù)。為實現(xiàn)這一技術(shù)而用于固定骨折段或肢體的器械稱為骨外固定器。目前臨床所用外固定器的固定效果完全能滿足兒童骨折固定要求且能早期活動;外固定技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者家屬易于接受，應(yīng)用較廣，尤其適應(yīng)脛骨骨折。

單臂外固定器屬于偏心性固定，該外固定器設(shè)計存在明顯力學(xué)問題，外固定器通過鋼釘固定骨折斷端，該固定方法存在許多可變因素，如鋼釘?shù)膹椥宰儭撫斉c骨或外固定器間的松動、骨折斷端的各個方向的應(yīng)力位移等均影響外固定器的穩(wěn)定，而外固定器的穩(wěn)定又直接影響骨折的穩(wěn)定并影響骨折的愈合。故單臂外固定器的使用一定要有穩(wěn)定骨折保護外固定器的理念，使骨折與外固定器形成一個運動整體，避免外固定器與骨之間形成剪力。本研究使用單臂外固定器治療脛骨骨折49例。本組閉合復(fù)位單臂外固定器治療并發(fā)癥高于開放骨折組。閱片發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述并發(fā)癥的病例共同存在術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量差，骨折斷端不穩(wěn)定，使骨折與外固定器不能形成一個運動整體，使各種旋轉(zhuǎn)、彎曲及軸向壓力集中在鋼釘及外固定器上，隨著運動量及次數(shù)的增加使固定器的總體強度下降，進一步引起局部骨質(zhì)疏松，固定針的松動，更加重骨折斷端微動，繼發(fā)骨折斷端移位，出現(xiàn)骨折延遲愈合及釘?shù)栏腥?。我們認為閉合復(fù)位單臂外固定器治療脛骨骨折復(fù)位質(zhì)量是手術(shù)成功及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組單臂外固定器聯(lián)合有限內(nèi)固定［4］治療并發(fā)癥少于閉合復(fù)位組。其原因為有限內(nèi)固定提高骨折斷端的復(fù)位質(zhì)量及穩(wěn)定性，能消除單邊外固定器的力學(xué)缺陷，有很好地保護外固定器的作用，使骨骼與外固定器形成一個運動整體，相互保護。單臂外固定器開放骨折組并發(fā)癥與組合式外固定器組開放骨折組無明顯差異。

組合式外固定器是利用三維立體構(gòu)型，多角度多平面固定，比單平面外固定器在垂直固定針平面上抗彎力強4～7倍的原理，最大限度地增加了骨折處外固定器的穩(wěn)定性，可以根據(jù)患者的不同骨折類型做到固定個體化。該方法對各種類型復(fù)雜嚴(yán)重骨折、干骺端骨折均能靈活應(yīng)用且固定可靠，明顯優(yōu)于單臂外固定器。通過本研究結(jié)果，我們認為:組合式外固定器靈活組合的特點是在骨折固定的力學(xué)理論及手術(shù)技能較高水平基礎(chǔ)上才能完成的，如不能很好掌握會產(chǎn)生更多的手術(shù)并發(fā)癥。本組骨折延遲愈合病例同單臂外固定器組差異不明顯，但釘?shù)栏腥静±龆?，未能充分發(fā)揮組合式外固定器優(yōu)勢。

3.3 外固定技術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧及注意事項 外固定器適應(yīng)證［5］:軟組織條件差，不宜行切開復(fù)位者;危重多發(fā)傷患者;嚴(yán)重粉碎骨折或骨折靠近骨骺者;各種類型開放骨折。外固定技術(shù)技巧及注意事項:①外固定器的長度合適;②外固定器的夾塊盡量靠近骨干，中間兩枚釘子盡量靠近骨折斷端，兩端兩枚釘子盡量靠近外固定器兩端;③橫斷骨折應(yīng)加壓，增加骨折端的壓應(yīng)力及穩(wěn)定性;④斜行不穩(wěn)定骨折應(yīng)作小切口上兩枚拉力釘;⑤所選鉆頭應(yīng)與固定釘直徑適配，術(shù)中盡可能使用低速鉆;⑥固定釘只固定單側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性差，深度剛好穿過對側(cè)皮質(zhì)1～2個螺距為合適;⑦在松質(zhì)骨上固定一定要選擇松質(zhì)骨釘;⑧應(yīng)保護骨折端的破裂骨膜，以保護骨折端的血運和穩(wěn)定性;⑨固定釘應(yīng)平行植入，防止釘架之間產(chǎn)生應(yīng)力，造成釘架疲勞折斷;⑩避免損傷血管神經(jīng)等。

3.4 單臂外固定器和組合式外固定器優(yōu)缺點比較

單臂外固定器的優(yōu)缺點:優(yōu)點:①外固定器結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，調(diào)整簡單，有一定的加壓作用。②體積小，便于進行軟組織處理。③對骨折局部基本無干擾，不或較少增加創(chuàng)傷，利于保護局部血運。④開放骨折便于傷口換藥、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等。缺點:①單臂外固定器屬于偏心性固定，該外固定器設(shè)計存在明顯力學(xué)問題，穩(wěn)定性差，外固定器通過鋼釘固定骨折斷端，該固定方法存在許多可變因素，如鋼釘?shù)膹椥宰?、鋼釘與骨或外固定器間的松動、骨折斷端各個方向的應(yīng)力位移等均影響外固定器的穩(wěn)定。②單臂外固定器固定釘眼較粗大，小腿皮膚上可遺留疤痕。③穿衣、活動洗澡不方便。組合式外固定器優(yōu)缺點:優(yōu)點:①利用三維立體構(gòu)型，多角度多平面固定，抗彎抗扭轉(zhuǎn)能力強，固定器的穩(wěn)定性、靈活性好，依據(jù)骨折類型做到個性化組合。對各種類型復(fù)雜嚴(yán)重骨折、干骺端骨折均能靈活應(yīng)用且固定可靠。②為感染性骨折尤其是感染性不愈合的早期處理打下了基礎(chǔ)。③可同時治療骨不連與肢體短縮。④固定較牢固，可早期活動關(guān)節(jié)。缺點:①結(jié)構(gòu)復(fù)雜體型龐大，穿針復(fù)雜，固定針多經(jīng)過肌肉組織，損傷血管神經(jīng)幾率增加，操作復(fù)雜耗時長，對骨折復(fù)位的調(diào)整尤為復(fù)雜，容易產(chǎn)生固定器內(nèi)部對骨的切割力。技術(shù)要求高。②固定器在體外，穿衣、活動洗澡不方便。③釘?shù)罎B出感染率較高，釘?shù)栏腥舅蓜雍?，影響愈合。④近關(guān)節(jié)的骨折外固定器不利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。⑤外固定器的關(guān)節(jié)可發(fā)生松動，要經(jīng)常檢查。⑥兒童好奇心強，自控能力弱，容易損壞外固定器或外固定針尾損傷患兒。

總之，單臂外固定器和組合式外固定器治療小兒脛骨骨折各有優(yōu)缺點，適應(yīng)證的正確選擇和熟練技術(shù)的掌握是手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。骨折斷端的穩(wěn)定對外固定器的保護理念應(yīng)受到臨床重視，能有效提高骨折愈合時間及防止釘?shù)栏腥尽Ｍ夤潭ㄆ髦饕蔷S持和穩(wěn)定骨折，不能依靠外固定器來復(fù)位骨折，良好的骨折復(fù)位是外固定器治療成功的關(guān)鍵。

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