胡金剛，曾 敏，孫 琳，孫保勝

(1武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院，北京100039;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)

小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足是最常見的下肢畸形，發(fā)病率約0.1%(男女比例約為3∶1)，作者自2005年以來收治了38例年齡在3～12歲的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒，均采用肌腱轉(zhuǎn)移肌力平衡方法治療，并用可吸收線固定脛前肌替代傳統(tǒng)方法的鋼絲固定，臨床隨訪觀察，收到了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例45足，男29例28足、女9例17足，年齡3～12歲、平均6歲，均為先天性馬蹄內(nèi)翻足，都具有踝關(guān)節(jié)下垂，跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收的特點(diǎn)，而且被動(dòng)矯正時(shí)均有明顯抵抗且不易矯正至中立位。其中有21例患兒術(shù)前行Ponseti方法連續(xù)石膏矯形，其中11例曾做跟腱皮下切腱手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 45足全部行脛前肌外移肌腱轉(zhuǎn)移固定術(shù)，都采用可吸收線代替鋼絲固定脛前肌。在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下，大腿上部使用止血帶止血。①在小腿后方跟腱內(nèi)側(cè)作2～4 cm長(zhǎng)直切口，縱形切開皮膚暴露跟腱，用尖刀將跟腱近端肌腹交界處的外側(cè)半切斷及跟腱遠(yuǎn)端跟骨抵止處的內(nèi)側(cè)半切斷，跟腱做Z字形切斷延長(zhǎng)［1］。石膏矯形過程中行皮下跟腱切腱手術(shù)的患兒其跟腱和周圍組織有不同程度的粘連，均予以松解。②于脛前肌腱止點(diǎn)切斷后并向上游離，使之不與周圍軟組織粘連，在脛骨前中下1/4處作3 cm長(zhǎng)直切口，緊靠脛骨找出脛前肌腱，切開腱鞘將其遠(yuǎn)端由脛前切口中拉出。再在足背面作2 cm皮膚切口，暴露第三楔骨背面，在第三楔骨前內(nèi)側(cè)向外下方鉆一骨孔作骨內(nèi)隧道，用長(zhǎng)血管鉗自足背外側(cè)切口向上內(nèi)通過支持韌帶下由小腿切口中穿出，咬住脛前肌腱斷端并拉出至足背外側(cè)切口。③用ETHICON牌0號(hào)可吸收線編織遠(yuǎn)端肌腱，將可吸收線穿過第三楔骨骨洞，并保持一定的張力，使肌腱斷端均勻種植在第三楔骨骨洞中，然后將可吸收線固定在足底預(yù)備的鈕扣上。脛前肌外移的位置視前足內(nèi)收，內(nèi)翻程度和脛前肌肌力大小決定肌止點(diǎn)的移位點(diǎn)。并在脛前肌進(jìn)入骨洞位置用可吸收線縫合固定2針。④術(shù)畢用長(zhǎng)腿石膏管型固定膝屈70°～80°，輕度外展、外翻。3周后更換肢體石膏，同時(shí)傷口進(jìn)行換藥，見可吸收線無松動(dòng)，紐扣牢固，未發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象。6周后除去石膏，固定脛前肌的紐扣脫落，所轉(zhuǎn)移的脛前肌檢查有力。隨后進(jìn)行功能鍛煉，采用Dennis-Browne支架維持矯形效果，至少維持到會(huì)走路后3個(gè)月。佩戴支具期間每半年復(fù)查1次。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按Gar-cean的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu):足形正常，行走不痛，踝關(guān)節(jié)功能好;良:畸形基本矯正，行走不痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;可:遺留前足輕微內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;差:需再手術(shù)矯正足畸形。

2 結(jié)果

本組經(jīng)3～7 a隨訪，38例45足外觀畸形得到安全矯正，患兒步態(tài)平穩(wěn)，家屬滿意。優(yōu)39足，良3足，可2足，差1足，優(yōu)良率93.3%。效果差的1足考慮為:手術(shù)內(nèi)側(cè)軟組織松解不徹底，未完全糾正內(nèi)翻畸形;年齡較大，內(nèi)翻畸形重，屬于僵硬型馬蹄內(nèi)翻足。采用Ilizarov骨外固定器矯形，術(shù)后石膏固定，效果尚可。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床診斷并不困難，其大多出生后即可發(fā)現(xiàn)，保守治療難以奏效的患兒應(yīng)盡早手術(shù)。本組病例有21例患兒術(shù)前行Ponseti方法連續(xù)石膏矯形，其中11例曾做跟腱皮下切腱手術(shù)。馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)按足畸形的程度、柔韌性程度不同采用不同的手術(shù)方式。我們認(rèn)為先天性馬蹄內(nèi)翻足在出生后即采用保守療法，我們近2年來采用Ponseti方法［2］，矯治先天性馬蹄內(nèi)翻足，若5～6次Ponseti方法石膏矯形失敗或畸形復(fù)發(fā)則采用手術(shù)治療。有較多研究表明，早期建立動(dòng)態(tài)肌力平衡可矯正畸形，取得外觀和功能滿意的療效［3］。

杜世新等［4］認(rèn)為肌力不平衡是主要的病理改變，包括脛前肌力大于腓骨肌力，腓骨肌細(xì)小，跖屈肌力大于背屈肌力。隨著年齡增加，負(fù)重行走畸形加重，出現(xiàn)繼發(fā)性軟組織改變。在行跟腱延長(zhǎng)、內(nèi)后側(cè)松解的同時(shí)采用肌腱轉(zhuǎn)移的方法治療，既解決了跟腱攣縮的問題，又使足部各肌的肌力平衡，起到了矯正畸形、減少復(fù)發(fā)的目的，在軟組織松解達(dá)到靜力平衡的同時(shí)建立或恢復(fù)肌力的動(dòng)態(tài)平衡［4］。

跟腱延長(zhǎng)可切開皮膚皮下成Z字形切斷延長(zhǎng)，即以尖刀在跟腱止端切斷內(nèi)側(cè)半，近端切斷外側(cè)半，然后用力背伸踝關(guān)節(jié)，跟腱即在2個(gè)小切口之間切斷延長(zhǎng)，這樣跟腱可以充分延長(zhǎng)，跟腱延長(zhǎng)后的張力也適中。若跟腱延長(zhǎng)仍不能使跟骨下垂完全矯正，則應(yīng)同時(shí)切斷后距腓韌帶和跟腓韌帶并切開距跟和脛距關(guān)節(jié)的后側(cè)關(guān)節(jié)囊［5，6］。

脛前肌外移是將肌腱止點(diǎn)由內(nèi)轉(zhuǎn)向足背外側(cè)，仍是直線所以肌力并不減弱，移位后的肌肉不需訓(xùn)練即可起作用。脛前肌的轉(zhuǎn)移點(diǎn)根據(jù)患足內(nèi)翻、內(nèi)收肌力的強(qiáng)弱，種植于第三楔骨或骰骨上，轉(zhuǎn)移肌腱固定要牢靠，手術(shù)松解時(shí)應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)軟骨面，以減少關(guān)節(jié)僵硬。脛前肌腱編織部位要足夠長(zhǎng)，以防撕脫，且肌腱要穿過骨隧道。穿過部表面要弄粗糙，以利于骨愈著，用0號(hào)可吸收線將肌腱與鄰近骨膜固定1～2針。van Mulken等［6］研究認(rèn)為，如果存在頑固性的前足內(nèi)收畸形，可嘗試行外展拇肌松解術(shù)。

我們用ETHICON牌0號(hào)可吸收線代替鋼絲編織肌腱，有如下優(yōu)點(diǎn):①在編織肌腱時(shí)方便易操作，較鋼絲編織肌腱省時(shí)間，而且對(duì)肌腱損傷小。②可吸收線在固定時(shí)可將肌腱拉緊，使肌腱與骨面附著性好，而鋼絲本身有彈性，不利于肌腱附著和拉緊肌腱。③可吸收線避免了拆除的環(huán)節(jié)，大大減少了患兒的痛苦。而有的鋼絲固定的患兒在拔出鋼絲時(shí)受阻，可能是鋼絲打結(jié)或與周圍組織粘連，導(dǎo)致還要在麻醉下切開取出鋼絲，這樣在拆除時(shí)損傷了肌腱的附著，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。我們?cè)谛g(shù)后3周進(jìn)行更換石膏，同時(shí)將傷口換藥，觀察到可吸收0號(hào)線固定紐扣牢固，再次將石膏固定待6周后拆除。37例患兒均取得了良好的效果。

總之，我們認(rèn)為在小兒馬蹄內(nèi)翻足的脛前肌外移治療過程中，采用ETHICON牌0號(hào)可吸收線代替鋼絲編織肌腱，收到了良好的效果。術(shù)中編織較鋼絲操作方便從而減少了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。可吸收線固定脛前肌操作方便，利于將肌腱拉緊，附著性優(yōu)于鋼絲固定，且減少了拆除的環(huán)節(jié)，減少患兒痛苦和治療費(fèi)用，矯正效果滿意。

［1］潘永謙，李健，高梁斌，等.馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)治療的選擇［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2001，22(5):413-414.

［2］胡金剛，王志，孫琳，等.簡(jiǎn)單麻醉下Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足54例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2011，22(8):715-716.

［3］袁毅，蔣家潭，孫軍.早期肌力平衡手術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效觀察［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4(5):573.

［4］杜世新，吉士俊，馬瑞雪，等.先天性馬蹄內(nèi)翻足病因的病理研究［J］.中華骨科雜志，2003，23(11):694-695.

［5］胡金剛，曾敏，孫琳，等.小兒先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足32例聯(lián)合術(shù)式治療［J］.武警醫(yī)學(xué)，2009，20(4):357-358.

［6］van Mulken JM，Bulstra SK，Hoefnagels NH.Evaluation of the treatment of clubfeet with the Diméglio score［J］.J Pediatr Orthop，2001，21(5):642-647.