(貴陽(yáng)市肺科醫(yī)院，貴陽(yáng) 550003)

結(jié)核性胸膜炎是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏狀態(tài)胸膜腔中引起的胸膜炎癥，因結(jié)核分枝桿菌的特殊生物學(xué)特性可導(dǎo)致病變胸膜在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)纖維粘連包裹使穿刺困難，如果胸腔內(nèi)積液不能及時(shí)有效排出會(huì)出現(xiàn)患側(cè)胸膜增厚，胸廓塌陷，影響肺功能。因此探索一種既可提高結(jié)核性胸膜炎確診率，同時(shí)又能對(duì)胸腔內(nèi)纖維粘連病變進(jìn)行有效治療的方法有重要臨床意義，是近年來(lái)臨床醫(yī)生共同關(guān)注的熱點(diǎn)。2009年6月～2011年12月，我們對(duì)104例結(jié)核性胸膜炎患者于胸腔鏡直視下選擇有充血水腫及肉芽結(jié)節(jié)的病變胸膜作深部活檢，將胸腔清除物直接作結(jié)核菌培養(yǎng)，對(duì)胸腔內(nèi)纖維包裹病變用冷凍探頭清除，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 187例經(jīng)胸片及B超示有胸腔積液患者，男109例，女78例;年齡6～78歲，平均39.6歲;6～14歲39例，16～60歲116例，61歲 ～77歲32例;病程2～16周，平均6.7周。臨床有發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣促、乏力等呼吸道癥狀及感染癥狀;胸片及胸部B超示均有不等量的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液;胸片或肺CT示合并或不合并肺結(jié)核病變;胸液化驗(yàn)符合滲出性，細(xì)胞學(xué)檢查不支持惡性胸腔積液;有PPD皮試結(jié)果及結(jié)核抗體檢查支持。排除嚴(yán)重心肺功能不全、未控制的嚴(yán)重高血壓及糖尿病、肝腎功能、凝血功能異常者。187例患者合并肺部結(jié)核病變58例，有腹腔積液11例，心包積液4例，糖尿病11例，甲亢1例。均予口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合抗結(jié)核治療。187例患者隨機(jī)分為觀察組104例和對(duì)照組83例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組胸腔B超定位后患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒局麻后在患側(cè)定點(diǎn)處皮膚作1 cm左右小切口，插入胸部軟性穿刺套管，用Olympus LTF-240型可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡通過(guò)穿刺套管進(jìn)入胸腔，吸出積液后依次觀察胸腔壁層、臟層胸膜、膈面等，發(fā)現(xiàn)病變后在胸腔鏡直視下于壁層胸膜病變處行多部位活檢。對(duì)胸腔內(nèi)有纖維粘連或分隔包裹者用活檢鉗分離粘連帶，疏通包裹腔并在胸腔鏡直視下使用冷凍探頭對(duì)纖維包裹病變及干酪壞死物進(jìn)行充分清理，然后選擇充血水腫及肉芽結(jié)節(jié)形成的病變胸膜作深部活檢，清除的膠凍物或干酪壞死物直接作結(jié)核菌培養(yǎng);采用冷凍探頭逐層清除纖維粘連、疏通包裹腔并吸出殘留積液后胸腔內(nèi)用異煙肼或0.5%碘伏加生理鹽水300～500 mL灌洗。術(shù)后插入胸腔導(dǎo)管引流，待肺復(fù)張或每日胸水引流量少于50 mL后拔出引流管。對(duì)膿性積液及胸腔內(nèi)有大量干酪壞死物的患者，術(shù)后每日用生理鹽水或碳酸氫鈉稀釋液經(jīng)引流管沖洗至引流液潔凈并肺復(fù)張后拔除胸腔引流管。對(duì)照組胸腔B超定位后采用每周1～2次穿刺抽液37例，胸腔插管引流46例，引流液做結(jié)核菌培養(yǎng);每周經(jīng)胸腔穿刺或胸壁插管中注入異煙肼0.2 mg/次，對(duì)抽液或引流不暢者每周胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬(wàn)U，至胸水減少或消失后停止抽液并拔出胸腔引流管。

1.3 療效判斷 根據(jù)治療前后的臨床癥狀、體征緩解情況，胸部影像學(xué)及B超對(duì)比為療效判斷依據(jù)，采用回顧性分析方法對(duì)其療效總結(jié)分析。顯效:治療后發(fā)熱咳嗽、呼吸困難、胸痛基本消失，胸部影像學(xué)或B超檢查顯示胸水吸收，未見(jiàn)明顯胸膜增厚;有效:治療后臨床癥狀明顯改善，胸部影像學(xué)或B超顯示胸水吸收至少2/3，遺留部分胸膜增厚。無(wú)效:達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組顯效34例，有效28例，無(wú)效21例，有效率74.69%;觀察組分別 66、37、1 例和 99.03%，兩組有效率比較，P＜0.01。觀察組與對(duì)照組病例確診率分別為85.57%(89/104)、0，結(jié)核確診率分別為51.92%(54/104)、6.02%(5/83)，P均 ＜ 0.01。對(duì)照組中草黃色胸水75例，膿性胸水4例，血性胸水4例。治療后有18例患者胸水緩解不明顯，因胸腔內(nèi)反復(fù)積液或粘連包裹使穿刺或插管引流均不能順利排出積液而在患病5～8周后改用內(nèi)科胸腔鏡治療;另有3例因出現(xiàn)嚴(yán)重胸膜增厚而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。觀察組鏡下見(jiàn)草黃色胸水92例，膿性胸水7例，血性胸水5例;胸膜充血水腫粟粒樣結(jié)節(jié)13例，胸膜蛛網(wǎng)樣粘連包裹或增厚纖維板形成91例，在纖維包裹腔中有黃色膠凍物或棉胎樣壞死物填塞32例，大部分在清除纖維粘連后可見(jiàn)充血水腫胸膜上有膜樣白斑或粗糙肉芽樣病變。病理檢查提示胸膜結(jié)核89例，纖維壞死物15例。胸腔鏡手術(shù)中活檢疼痛4例，術(shù)后皮下氣腫3例;未見(jiàn)胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、切口感染、出血等并發(fā)癥;1例因胸膜嚴(yán)重增厚最終采用外科手術(shù)治療。

3 討論

結(jié)核分枝桿菌引起的胸膜炎癥雖然為常見(jiàn)疾病，但診斷尤其取得病原學(xué)及病理學(xué)證據(jù)常較困難，臨床發(fā)現(xiàn)約有1/3患者PPD皮試結(jié)果陰性，胸液中涂片或培養(yǎng)檢出結(jié)核分枝桿菌及胸膜活檢病理檢查陽(yáng)性率低［1］，因此結(jié)核性胸膜炎診斷多是依靠相關(guān)臨床癥狀、影像學(xué)檢查及胸水實(shí)驗(yàn)室檢查綜合作出的，本組資料顯示對(duì)照組結(jié)核確診率6.02%，因考慮到藥物的不良反應(yīng)和療程，獲得組織學(xué)證據(jù)很有必要［2］。有報(bào)道在不明原因胸腔積液患者中，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢證實(shí)病因者占90%［3］。結(jié)核性胸膜炎在不同病期中鏡下有明顯不同的形態(tài)學(xué)特征，鏡下胸膜彌漫性充血水腫及結(jié)節(jié)病變?yōu)榻Y(jié)核感染的典型表現(xiàn)［4］，但鏡下見(jiàn)胸膜增厚纖維板形成或蛛網(wǎng)樣包裹同樣也屬于胸膜結(jié)核的特征性形態(tài)學(xué)改變，本組大部分為后一種表現(xiàn)，考慮系診斷延誤、處理不及時(shí)所致，而通過(guò)胸腔鏡在纖維粘連下的病變胸膜作深部活檢仍可能得到典型結(jié)核病理改變，本研究觀察組的病理確診率85.57%，接近臨床報(bào)道，且胸腔內(nèi)干酪壞死物做結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較常規(guī)抽液的胸水培養(yǎng)明顯增高。

胸部X線及CT檢查、超聲探查等對(duì)胸腔積液的診斷均較為敏感，可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)任何部位的包裹性積液;因此影像學(xué)檢查是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。雖然通過(guò)胸部B超定位及影像學(xué)檢查可提前發(fā)現(xiàn)部分患者胸腔內(nèi)存在纖維粘連或胸膜增厚(本研究對(duì)照組及觀察組術(shù)前發(fā)現(xiàn)率分別為27.7%、45.2%)，但在胸腔鏡直視下共發(fā)現(xiàn)91例患者胸腔內(nèi)存在不同程度纖維包裹粘連需要鏡下進(jìn)行清除治療，占87.5%(91/104)。提示單純依靠影像學(xué)對(duì)胸腔內(nèi)纖維包裹的發(fā)現(xiàn)率較低，亦可解釋部分患者B超定位后胸腔穿刺或插管引流均不能順利抽出積液的原因。

結(jié)核性胸腔積液是胸膜毛細(xì)血管滲透液和組織炎性滲出物的混合［5］，由于結(jié)核分枝桿菌的特殊生物學(xué)特性使胸水中存在大量纖維蛋白，感染結(jié)核菌后病變胸膜會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)纖維包裹粘連。一旦延誤診治，胸腔內(nèi)結(jié)核病灶可同時(shí)存在滲出、纖維增殖、干酪壞死等一系列病理變化，使胸膜炎癥變得廣泛而頑固，甚至形成粘連包裹性積液，治療效果差。胸腔鏡直視下單用活檢鉗清除胸腔內(nèi)病變常較困難，而早期通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡使用高頻電刀治療或用碘伏胸腔內(nèi)灌洗等清除胸膜粘連的方法有一定效果［6，7］。冷凍治療技術(shù)是利用超低溫破壞異常組織的一種方法，通過(guò)低溫冷凍使局部組織的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)晶脫水，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。近年來(lái)冷凍技術(shù)被廣泛應(yīng)用于支氣管腔內(nèi)疾病的治療，經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療對(duì)非瘢痕性支氣管結(jié)核有效率達(dá)100%［8］。胸腔鏡介入冷凍治療是根據(jù)低溫冷凍治療原理，利用冷凍探頭與組織粘連的物理作用，通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡介入冷凍探頭用凍切法治療結(jié)核性包裹性胸膜炎，單次清除纖維包裹及壞死物的量大，可大面積清除纖維包裹腔并縮短手術(shù)時(shí)間且不增加住院時(shí)間，患者痛苦小，易耐受。

總之，內(nèi)科胸腔鏡可提高結(jié)核性胸膜炎確診率，通過(guò)冷凍探頭的凍切原理清除胸腔內(nèi)纖維粘連，解除包裹分隔、減輕胸膜肥厚，改善肺功能的效果良好，是內(nèi)鏡下治療胸腔內(nèi)病變的一種全新方法，值得臨床借鑒。

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