師小萌 李領(lǐng)娥 邊 莉 白艷秋 胡素葉

(石家莊市中醫(yī)院皮膚科，石家莊市中山西路233號，050051)

中醫(yī)稱過敏性紫癜為“葡萄疫”，是一種過敏性毛細(xì)血管和細(xì)小血管的血管炎，引起血液和血漿外滲至皮下、黏膜下和漿膜下而出現(xiàn)皮膚或黏膜損害。本病好發(fā)于下肢，臨床上以皮膚或黏膜發(fā)生紫紅色瘀點(diǎn)，伴關(guān)節(jié)疼痛、腹部癥狀及腎臟損害為特征。使皮膚、黏膜及某些器官出血，可同時伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)［1－2］。導(dǎo)致過敏性紫癜發(fā)生的原因比較多，但真《外科正宗》有“葡萄疫”的描述:“葡萄疫，其患生于小兒，感于四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要決·葡萄疫篇》云:此證多因嬰兒感受疬疫之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成。大小青紫斑點(diǎn)，色狀如葡萄，發(fā)于遍身唯腿脛居多?！锻饪谱C宗·全書·發(fā)無定處證》:“葡萄疫，此證多生于小兒。蓋四時不正之氣，郁于肌膚而發(fā)，發(fā)成大小青紫色斑點(diǎn)，色如葡萄，頭面遍身隨處可發(fā)，身熱口渴者，羚羊角化斑湯主之;不渴倦怠者，補(bǔ)中益氣湯加生地主之，有邪毒傳胃、牙根腐爛出血者，內(nèi)用羚羊角化斑湯去蒼術(shù)加升麻、葛根服之，外搽珍珠散?！?/p>

葡萄疫的病因病機(jī)包括風(fēng)濕熱毒邪氣襲表、飲食所傷、肝腎陰虛及氣不攝血。1)風(fēng)濕熱毒邪氣襲表:由于稟賦不足，正氣虛弱，故而感受四時不正之氣。風(fēng)為陽邪，善動不居，善行數(shù)變，常與濕、熱相合，風(fēng)濕之邪客于筋骨則關(guān)節(jié)痛，濕熱阻礙脾胃則腹痛，風(fēng)邪合熱毒侵襲肌表，深入營血，燔灼營陰，或平素陰虛內(nèi)熱，血分郁熱，復(fù)感毒邪，致血絡(luò)損傷，血溢脈外，發(fā)為紫癜［3］。張丑丑等［4］總結(jié)裴正學(xué)教授經(jīng)驗(yàn)，小兒為稚陰稚陽之體，氣血未充，衛(wèi)外不固，外感時令之邪，六氣皆易從陽火化，蘊(yùn)郁于皮毛腠理。風(fēng)熱傷絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜;另一方面，小兒先天稟性不耐，免疫力低下，邪之所湊，其氣必虛，故聚毒成斑。邪重者，風(fēng)性主動，傷陰動風(fēng)，可致皮膚瘙癢時作;若熱傷腸絡(luò)，血溢絡(luò)外，礙滯氣機(jī)，可致劇烈腹痛;夾濕客于關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，則見局部腫痛，屈伸不利。風(fēng)濕熱毒邪中尤以毒邪最為重要，趙相雨等［5］總結(jié)李秀亮教授經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為本病病因當(dāng)為“毒邪”，其病機(jī)應(yīng)為毒邪傷絡(luò)，邪毒內(nèi)伏，耗氣傷陰。小兒本為稚陰稚陽之體，腠理疏松，衛(wèi)外失司，易為邪犯。正邪交爭，外遏肌表，內(nèi)阻營陰，毒熱熾盛，迫血妄行，血溢脈外則為紫癜;毒邪阻礙脾胃，傷及腸絡(luò)，則腹痛便血;毒邪灼傷腎經(jīng)，血滲溺中而見尿血;毒擾腎精，腎失封藏，精微外泄則發(fā)生蛋白尿;毒邪客于筋骨則關(guān)節(jié)痛，氣血阻滯，不通則痛，故見關(guān)節(jié)腫痛。裴勝等［6］認(rèn)為熱毒熾盛為本病的主要病因，熱毒熾盛，脈絡(luò)受損，熱迫血行，血溢肌膚則發(fā)斑。2)飲食所傷。飲食因素致紫癜病機(jī)為，飲食不節(jié)或食入禁忌，脾胃受損，不能運(yùn)化水濕，濕熱蘊(yùn)阻，血隨濕熱外溢肌膚而成紫癜。《金貴要略》:“穢飯、腐肉、臭魚食之傷人。”《證治要訣·發(fā)丹》明確指出:“有人一生不食獐魚動風(fēng)之物等，才食則丹腿發(fā)，以此見得系是脾主風(fēng)，脾主一身之肌肉。”3)肝腎陰虛。肝主藏血而腎主藏精，精血相互資生，故肝腎同源。精血皆屬陰，腎陰滋養(yǎng)肝陰，和肝陰生理上相互促進(jìn)，病理上腎陰不足可累及肝陰，腎陰為人體陰液之根本，有抑制陰元火動之功。肝腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，虛熱內(nèi)擾?！毒霸廊珪ぬ摀p》云:“無論陰陽，凡病至極皆所必致，總由其陰之?dāng)《?。然真陰所居，惟腎為主……所以腎為五臟之本。故腎水虧則肝失所養(yǎng)而血燥生……腎水虧則孤陽無主而虛火熾”。4)氣不攝血:王文英［7］認(rèn)為本病病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)者多為血熱血瘀，虛者多為脾腎氣虛，發(fā)病之初多由外感毒邪化熱，熱盛動血，迫血妄行所致;熱毒盛極，又易耗血，血溢脈外，離經(jīng)之血成瘀;久病脾腎氣虛，脾氣虛弱，失去統(tǒng)攝，導(dǎo)致皮膚紫斑、尿血、便血等出血癥候。王承琳［8］認(rèn)為本病主要是氣血虛弱，風(fēng)熱外襲，營衛(wèi)失調(diào)，熱灼血脈，迫血妄行，血溢脈外而發(fā)病。

根據(jù)血分熱毒迫血外溢的病因病機(jī)，本病中醫(yī)治療總的法則是清熱解毒、涼血止血、化瘀消斑，使熱清血寧，瘀血得化，血行常道，則病得愈。也是體現(xiàn)治病求于本的法則。醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅，總以祛瘀為要。辨證治療上還要注意辨紫斑的數(shù)量及顏色。紫斑面積小、數(shù)量少者出血較少，一般病情較輕;面積大而數(shù)量多者，出血較多，一般病情較重。斑色紅者，病情較輕，斑色紫黑者，病情較重。

目前臨床上西醫(yī)治療本病多采用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制等對癥綜合治療，雖能達(dá)到治療目的，但減量、停藥后復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)較多，因此中醫(yī)治療本病有潛在的優(yōu)勢。

1 葡萄疫的辨證分型

葡萄疫分為5個證型，風(fēng)熱傷絡(luò)，血熱妄行，濕熱痹阻，氣不攝血、肝腎陰虛［9］。

1.1 風(fēng)熱傷絡(luò) 治則為疏風(fēng)清熱，涼血活血，方用:消風(fēng)散合涼血五根湯加減。皮膚紫癜，皮疹多形易變，關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)無定處，并伴有皮膚瘙癢，符合“風(fēng)者，善行而數(shù)變”及“無風(fēng)不作癢”的風(fēng)性特點(diǎn)，故方選消風(fēng)散，《證治匯補(bǔ)》云“熱則傷血，血熱不散，……出于肌膚而為斑”，若熱毒不解，內(nèi)傳入胃，胃熱熾盛，迫血妄行，則吐血、便血;熱結(jié)膀胱，灼傷脈絡(luò)，則尿血。因此治宜涼血，皮疹又好發(fā)下肢，故合用涼血五根湯。藥用荊芥、防風(fēng)、當(dāng)歸、生地黃、牛蒡子、知母、石膏、金銀花、連翹、紫草、板藍(lán)根、白茅根、茜草。

1.2 血熱妄行 治則為清熱涼血，化瘀消斑，方用犀角地黃湯加減。血熱妄行，血不循經(jīng)，溢于肌膚?！毒霸廊珪ぱC門》云:“動者多由于火，火盛則逼血妄行?！吨T病源候論·斑毒候》云:“斑毒之病是熱氣入胃，胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起。周匝遍體。此病或是傷寒，或時氣，或溫病。皆由熱，不時歇，故熱入胃，變成毒，乃發(fā)斑也。即所胃發(fā)斑與陽明?！彼幱盟＝?、生地黃、玄參、知母、石膏、赤芍、牡丹皮、黃芩、連翹、梔子、藕節(jié)炭、當(dāng)歸、甘草。

1.3 濕熱痹阻 治則為清利濕熱，活血化瘀，方用三仁湯合芍藥甘草湯加減。若過食肥甘厚味，辛辣灸博之物，濕熱蘊(yùn)于脾胃，運(yùn)化失司，血隨濕熱外溢而外發(fā)于肌膚。正如《諸病源候論》所說:“斑毒之病，是熱氣入胃?！比魸駸醿?nèi)蘊(yùn)，耗傷胃陰，陰虛火旺，虛火灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，也可致紫癜，如《丹溪心法·斑疹》云:“內(nèi)傷發(fā)斑者，胃氣極虛，一身火游行于外所致。”若過食生冷，損傷脾陽，脾氣虛弱，氣不攝血，血溢肌膚而發(fā)斑。某些人稟性不耐，系過敏體質(zhì)，如誤食某些食物可致病。故方選三仁湯，清利濕熱，宣暢濕濁，合芍藥甘草湯以調(diào)和肝脾，緩急止痛。藥用杏仁、滑石、通草、白蔻仁、淡竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏、芍藥、甘草。

1.4 肝腎陰虛 治則為滋陰清熱，涼血化斑，方用知柏地黃湯加減。若熱邪耗傷肝腎之陰血，則虛火內(nèi)生，損傷脈絡(luò)，迫血妄行血溢肌膚而發(fā)為紫斑，下溢膀胱而為尿血，故以知柏地黃湯滋腎陰、降相火、涼血消斑。藥用加減。藥用知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、茜草、側(cè)柏葉、生地黃、甘草。

1.5 氣不攝血 治則為健脾益氣，活血化瘀，方用歸脾湯加減。久病不愈，勞倦過度，損傷脾腎之陽氣，陽氣虧虛，推動無力，統(tǒng)攝無權(quán)，血行異道，溢于脈外，留于肌膚腠理之間而出現(xiàn)紫點(diǎn)、紫斑，若脾氣虧虛，中氣下陷，還可發(fā)生便血、尿血、蛋白尿等癥，故方選歸脾湯以益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。藥用黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、酸棗仁、龍眼、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗。

2 葡萄疫的外治法

2.1 透骨草、仙鶴草、板藍(lán)根、茜草、紫草各60g，紅花、赤芍藥、黃柏、大黃各30g，煎水外洗，每日1 次［10］。

2.2 透骨草、丹參、雞血藤、白及各30g，煎水熏洗患處，每日 1 次［12］。

2.3 紫草油膏外敷，每日1次。

3 其他療法

3.1 針刺療法 取秩邊、委中、照海、合谷、豐隆、膝眼、足三里、手三里、三陰交等穴位，可交替使用［11］。

3.2 穴位注射 取足三里、三陰交、選定后，每個穴位注射鹽酸異丙嗪 12.5mg，維生素 C 1mL，，隔日 1次［10］。

3.3 耳針 主穴:脾、肝、胃、腎。配穴:肺、口、三焦、腎上腺、內(nèi)分泌等穴。

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