毛 燕

(北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高才達(dá)基層老中醫(yī)傳承工作室，101300)

汗證是臨床上的常見(jiàn)多發(fā)病，有自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、黃汗、但頭汗出、半身汗出等，臨床比較常見(jiàn)的還是自汗和盜汗。對(duì)于自汗、盜汗的命名，宋代陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·卷之十自汗證治》中認(rèn)為:“無(wú)問(wèn)昏醒，浸浸自出者，名曰自汗;或睡著汗出，即名盜汗，或云浸汗?！奔礋o(wú)論白天或睡夢(mèng)中，凡汗出者，皆可稱(chēng)自汗，而睡著汗出，稱(chēng)為盜汗。從其文意中推斷，陳無(wú)擇認(rèn)為盜汗實(shí)則包含在自汗中。而《景岳全書(shū)·雜證謨·汗證》稱(chēng):“汗出一證，有自汗者，有盜汗者。自汗者，然無(wú)時(shí)而動(dòng)作則益甚;盜汗者，寐中通身汗出，覺(jué)來(lái)漸收。”指出醒時(shí)汗出為自汗，寐中汗出為盜汗。高才達(dá)主任醫(yī)師，從醫(yī)50年，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸通過(guò)北京市中醫(yī)藥管理局的“薪火傳承3+3工程”成為高才達(dá)主任醫(yī)師的師承弟子，隨侍左右。

1 中醫(yī)對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)

對(duì)于自汗證、盜汗證的病因病機(jī)，現(xiàn)代多認(rèn)為氣虛自汗，陰虛盜汗，若追溯至《內(nèi)經(jīng)》，則認(rèn)為自汗和盜汗的病機(jī)均為陰陽(yáng)失調(diào)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外，陰之使也”，指出營(yíng)陰要有衛(wèi)陽(yáng)的固守，陽(yáng)氣需賴(lài)陰精以滋養(yǎng)。然《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也”，指出盜汗者，若脈象虛弱細(xì)微，乃為陰陽(yáng)氣血皆虛之證，陽(yáng)氣虛而不能固表，陰血虛則不能內(nèi)守，故發(fā)生盜汗，所以盜汗的病機(jī)不能僅作單純陰虛來(lái)解釋?！兜は姆āぷ院埂吩?“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰?！薄兜は姆āけI汗》云:“盜汗屬血虛、陰虛，小兒不須治。忌用生姜?！薄毒霸廊珪?shū)·汗證》云:“……自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也?！逼渌鐫駸嵫簟⒀隽钊俗院?、盜汗的見(jiàn)解，更進(jìn)一步充實(shí)了汗證辨證論治的內(nèi)容，故在臨床上不能一概而論，應(yīng)查找病因，辨證施治。

2 典型病例

例1:某，男，50歲，2000年11月來(lái)診，患者多年來(lái)盜汗不止，面赤口干舌燥，自訴棉被潮濕欲滴，被里由白變黃，每日晾曬仍難解潮氣。舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。診為盜汗，陰虛火旺證，投以當(dāng)歸六黃湯加浮小麥30g、糯稻根20g，7劑，盜汗明顯減少，再進(jìn)7劑而盜汗止?；颊哂忠箪柟讨委?周，2年后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:當(dāng)歸六黃湯是《蘭室秘藏》中的一張清虛熱的方劑，是治療陰虛火旺盜汗的常用方，因?yàn)槟I陰虧虛不能上濟(jì)心火，則心火獨(dú)亢，致虛火伏藏于陰分，寐則衛(wèi)氣行陰，助長(zhǎng)陰分伏火，兩陰相加迫使陰液失守而盜汗。方中當(dāng)歸養(yǎng)血增液，血充則陰火可制，生地黃、熟地黃入肝腎而滋腎陰，三藥合用，使陰血充則水能制火，其為君藥。盜汗因于水不濟(jì)火，火熱熏蒸，故臣以黃連清瀉心火，合以黃芩、黃柏瀉火以除煩，清熱以堅(jiān)陰。君臣相合，熱清則火不內(nèi)擾，陰堅(jiān)則汗不外泄。汗出過(guò)多，導(dǎo)致衛(wèi)虛不固，故倍用黃芪為佐，一以益氣實(shí)衛(wèi)以固表，二以固未定之陰，且可合當(dāng)歸、熟地黃益氣養(yǎng)血，諸藥合用共奏滋陰瀉火，固表止汗之效。

例2:某，男，59歲，2004年12月來(lái)診，患者自訴近數(shù)月來(lái)自汗不止，動(dòng)則汗出如雨，夜亦有盜汗，因此也不能正常工作和參加社會(huì)活動(dòng)。汗出時(shí)伴有微熱，口干舌燥，夜寐不安，舌紅少津，脈沉細(xì)無(wú)力，關(guān)脈微浮，診為自汗、盜汗，陰陽(yáng)失調(diào)、氣陰兩虛證，遂選用竹葉石膏湯合當(dāng)歸六黃湯加浮小麥30g、糯稻根20g、煅牡蠣20g，服7劑而汗出減少，又進(jìn)服7劑而汗出不明顯，已能正常工作。

按:竹葉石膏湯系《傷寒論》中治療熱病后期，余熱未清，氣陰兩傷的常用方。本方由白虎湯化裁而來(lái)，治療熱勢(shì)已衰，余熱未清而氣津兩傷之證。高老應(yīng)用本方治療自汗不止曾獲良效。自汗本是陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄失常的病證。然自汗多屬氣虛不固，久則可以傷陰，造成氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛之證。竹葉石膏湯方中竹葉配石膏清熱除煩為君，人參益氣，麥冬養(yǎng)陰生津?yàn)槌?，正和氣陰雙補(bǔ)之效。

例3:某，男，55歲，2010年10月來(lái)診，患者自訴1個(gè)月前患腦梗死住院治療，出院后遺留有左半身汗出，右半身無(wú)汗，夜間嚴(yán)重，常浸濕衣被，苦惱不已，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力?？紤]為半身汗出，營(yíng)衛(wèi)不和證，予桂枝湯原方加浮小麥30g，連服14劑，自覺(jué)右半身略有汗出，又進(jìn)服14劑，云右半身汗出如常。

按:《素問(wèn)·生氣通天論》中指出“汗出偏沮，使人偏枯”，人身體中左為陽(yáng)，右為陰，而半身汗出是陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和所致，陽(yáng)強(qiáng)則不能固護(hù)，陰弱則不能內(nèi)守，衛(wèi)外不固而津液外泄，故半身汗出。而桂枝湯出自《傷寒論》一書(shū)，具有解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，《類(lèi)經(jīng)》有云“人身不過(guò)表里，表里不過(guò)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)即營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)即血?dú)狻?，而桂枝湯正是“仲景群方之冠，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。方中桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽(yáng)，芍藥酸苦微寒，斂陰合營(yíng)，一辛一酸，一開(kāi)一合，調(diào)和營(yíng)衛(wèi);生姜辛散，助桂枝以調(diào)衛(wèi);大棗味甘，助芍藥以合營(yíng);炙甘草補(bǔ)中氣調(diào)和諸藥，諸藥合用外可調(diào)和陰陽(yáng)，內(nèi)能和脾胃，滋陰和陽(yáng)，使陰平陽(yáng)秘，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和而汗止。