王 波 戴小華 孫孟林

(1利辛縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽亳州，236700;2安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科;3太和縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科)

自古便有命門之爭(zhēng)，從先秦到明清時(shí)期，大概可分為六種觀點(diǎn):1)眼目命門說(shuō);2)腎命門說(shuō);3)生殖器命門說(shuō);4)腧穴命門說(shuō);5)心包命門說(shuō);6)沖脈腦髓命門說(shuō)［1］。近現(xiàn)代也有多種說(shuō)法，分前列腺論、生殖腺論、腦論、竇房結(jié)論、腎上腺論、調(diào)控系統(tǒng)論、內(nèi)分泌系統(tǒng)論、命門與腎一體論、先天本能活力假說(shuō)、人體內(nèi)天地陰陽(yáng)兩極假說(shuō)等［2－10］。從古代到現(xiàn)代，從有形到無(wú)形，眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。筆者查閱了多方面的資料，認(rèn)為命門最可能就是人體的腎上腺，下文將對(duì)此觀點(diǎn)作一剖析和探討。

1 有形和無(wú)形的爭(zhēng)論和思考

有形與無(wú)形一直以來(lái)都是命門學(xué)說(shuō)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為命門是無(wú)形的，無(wú)形學(xué)說(shuō)認(rèn)為命門為先天無(wú)極之太極，為生生不息之機(jī)，內(nèi)寓無(wú)形之水火而化生后天有形之臟腑經(jīng)絡(luò)、五官九竅，同時(shí)生命活動(dòng)亦是在命門的腎間動(dòng)氣及命門水火的作用下而化生的，其特點(diǎn)是無(wú)形可見(jiàn)的，亦無(wú)位置可言，無(wú)形之物何以言位［11］。而有形學(xué)說(shuō)則認(rèn)為命門的功能需寄予特定的形體才能發(fā)揮作用，由有形之體內(nèi)寓無(wú)形之命門水火，從而發(fā)揮化生后天有形之臟腑經(jīng)絡(luò)、五官九竅及激發(fā)和支持生命活動(dòng)的作用，因此命門是特定的臟器，其是有形可見(jiàn)的，因此在體內(nèi)有一定的位置，是可以定位的，比如以沖脈為命門，以下竅產(chǎn)門、精關(guān)為命門者。

不管有形與無(wú)形之爭(zhēng)，首先我們看一下其含義的詮釋，在中醫(yī)學(xué)術(shù)用語(yǔ)中，“命”字不但有產(chǎn)生生命、維持生命之義，而且還具有生命之天性，也就是自然性的內(nèi)涵，而“門”字多取其引申義，有人體內(nèi)在的本源、根本及樞機(jī)之意，“命門，有生命之門的含義”，既為生命之門也就意味著有形之體。另外，命門起源于先秦時(shí)期，史書最早記載命門的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，在先秦戰(zhàn)亂時(shí)期，多數(shù)理論多經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的觀察和實(shí)踐，并建立在一定的解剖基礎(chǔ)之上的，命門學(xué)說(shuō)同樣如此。《內(nèi)經(jīng)》云“太陽(yáng)根于至陰，結(jié)于命門，命門者，目也”，就認(rèn)為眼睛是人精神活動(dòng)的外在體現(xiàn)，可以體現(xiàn)命門的活動(dòng)，可相當(dāng)于人的命門，先不咎其理論的正確與否，該觀點(diǎn)認(rèn)為命門是人體某一特定的臟器;對(duì)命門學(xué)說(shuō)貢獻(xiàn)較大的是《難經(jīng)》，是在大量解剖基礎(chǔ)上建立的，其認(rèn)為“左者為腎，右者為命門”，也是認(rèn)為命門是有形的，無(wú)形論是后來(lái)在它們基礎(chǔ)上建立的，因此就其產(chǎn)生而言，應(yīng)該指人體某一特定的臟器。再者，五臟、六腑、奇恒之腑和命門都是產(chǎn)生在先秦時(shí)期，而前三者均為有形，命門卻是無(wú)形，這根本也說(shuō)不通，另外人體的精微物質(zhì)如氣血津液精都是寄于特定臟腑中的，如果命門是無(wú)形的，其又寄于何處?基于以上觀點(diǎn)我們認(rèn)為命門不僅是有形的，而且是體內(nèi)某一特定的臟器。

2 命門體內(nèi)定位的探究和思考

既然命門是人體內(nèi)某一特定的臟器，那么它究竟是什么臟器呢?關(guān)于命門的定位，從先秦到現(xiàn)代，有很多種說(shuō)法，究竟哪種最合理呢，我們又進(jìn)行了進(jìn)一步的探究?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“七節(jié)之旁，有小心。此處兩腎所寄，左邊一腎，屬陰水，右邊一腎，屬陽(yáng)水，中間是命門所居之宮，即太極圖中之白圈也。”其指出在兩腎之間，七節(jié)之旁，有像小心樣的臟器，其正是命門的部位，而且指出命門有兩個(gè)，其左邊一命門在左腎旁如太極圖中陰中之陽(yáng)，而右邊一命門在右腎旁如太極圖中陽(yáng)中之陰，因此命門不能等同于腎［12］，其對(duì)命門的定位是建立在古代大量解剖之上的，也是對(duì)命門最早的認(rèn)識(shí)，是有可溯源性的，后來(lái)大多數(shù)學(xué)術(shù)很少建立在解剖之上，純屬憑空猜測(cè)，沒(méi)有實(shí)質(zhì)的根據(jù)。因此我們可以推測(cè)命門可能有兩個(gè)，不僅部位與腎相近，居于腎內(nèi)側(cè)，形態(tài)較小，似小心臟，而且功能也與腎密切相關(guān)。我們知道腎上腺有兩個(gè)，居于腎臟內(nèi)上側(cè)，形態(tài)較小，5cm×3cm×1cm，形似小心臟，而且功能與腎密切相關(guān)，并且人體內(nèi)其他臟器都無(wú)法滿足這一條件，因此我們推測(cè)腎上腺可能就是所說(shuō)的命門?！峨y經(jīng)·三十六難》也指出:“腎兩者，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也;男子以藏精，女子以系胞?！薄度烹y》指出:“其氣與腎通。”《難經(jīng)》同樣是古代經(jīng)典著作，也以大量的解剖為基礎(chǔ)的，其認(rèn)為腎有兩種類型，其中位于左邊的為腎，位于右邊的為命門，并且指出命門與腎不僅解剖位置相近，而且生理功能密切相關(guān)。因此我們也可推測(cè)命門有兩個(gè)，與腎的部位相近，功能相關(guān)，而腎上腺位于腎臟內(nèi)上側(cè)，有兩個(gè)，與腎的部位相近，符合“左腎右命門”的解剖特點(diǎn)，并且功能相關(guān)，因此我們認(rèn)為腎上腺就是命門。

趙獻(xiàn)可也在《醫(yī)貫》中對(duì)也對(duì)命門作了定位:“命門在人身之中，對(duì)臍附脊骨，自上數(shù)下，則為十四椎，自下數(shù)上，則為七椎?！贝_認(rèn)命門在脊骨十四椎下兩腎中間的，最初見(jiàn)于《銅人》，它說(shuō):“命門一穴，一名屬累，在十四椎(見(jiàn)《類經(jīng)》。按十四椎應(yīng)除去頸椎，合并胸椎、腰椎計(jì)算)節(jié)下間督脈氣所發(fā)?！爆F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)腎上腺右側(cè)位于11～12胸椎旁，左側(cè)位于10～11胸椎旁，長(zhǎng)約5cm，寬約3cm，厚約1cm，其位置近于從第一胸椎向下數(shù)至第十四椎與第五腰椎起向上數(shù)至第七椎之間，即第二腰椎與十一胸椎之間，其形態(tài)似于小心臟，與“七節(jié)之傍，中有小心”頗為相近。因此我們認(rèn)為只有腎上腺才可能是命門。

基于以上理論，體內(nèi)臟器只有腎上腺符合上述所有的要求，游爾斌也認(rèn)為命門在解剖上與腎上腺大體相近［13］，因此我們認(rèn)為腎上腺最可能就是命門。

3 命門功能的探究和思考

既然只有腎上腺符合命門的定位，那么其生理是否也能概括其功能呢?這仍需進(jìn)一步探究。最早對(duì)命門的功能有深刻認(rèn)識(shí)的是《難經(jīng)》，其云“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也;男子以藏精，女子以系胞”。及至明代對(duì)命門的功能的認(rèn)識(shí)趨于完善成熟，如李時(shí)珍、虞摶、李梃等，而其中以孫一奎、趙獻(xiàn)可、張景岳三家的理論成就最高。孫一奎的理論為“命門動(dòng)氣”說(shuō)，其認(rèn)為命門“非水非火”，而又因其具“生生不息之機(jī)”，故又有陽(yáng)動(dòng)的性質(zhì)，同時(shí)命門動(dòng)氣也為人之生生不息之根;與孫一奎不同，趙獻(xiàn)可明確指出命門的屬性為火，總結(jié)了“君主命門”說(shuō)，他認(rèn)為命門位處兩腎中間，徹底與腎臟脫離，而成為主宰十二官的“真君真主”，其功能位于五臟六腑之上，為“主宰先天之體”，有“流行后天之用”;張景岳的命門學(xué)說(shuō)是三家中最為晚出的一個(gè)，他在總結(jié)前人成就的基礎(chǔ)之上，對(duì)命門學(xué)說(shuō)進(jìn)行了系統(tǒng)深入的論述及闡發(fā)，提出“水火命門”學(xué)說(shuō)，其強(qiáng)調(diào)真陰與真陽(yáng)的重要性，他認(rèn)為命門的元精與元?dú)馐腔K腑精氣的根本［14］。因此命門具有主司精神活動(dòng)，主司臟腑氣化，主司男女生殖功能，維持人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，統(tǒng)攝與調(diào)控后天臟腑和為水火之宅，調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡功能的作用。

再讓我們看一下腎上腺是否具備上述功能活動(dòng)呢?腎上腺主要有皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成。腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)又分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶等3個(gè)帶。其中，球狀帶細(xì)胞分泌鹽皮質(zhì)激素，主要代表為醛固酮，主要起著調(diào)節(jié)鈉、鉀代謝，調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量以及調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用;束狀帶細(xì)胞則主要分泌糖皮質(zhì)激素，代表為可的松和氫化可的松，其主要起著調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝和對(duì)水與電解質(zhì)代謝的微弱調(diào)節(jié)及對(duì)血細(xì)胞、血管系統(tǒng)、肺、胃腸道、肌力、骨代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)起應(yīng)激反應(yīng)的作用;網(wǎng)狀帶細(xì)胞主要分泌主要分泌性激素，代表為孕激素、雄激素和雌激素，主要維持男女生殖和第二性征。腎上腺髓質(zhì)主要分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，屬于應(yīng)急性的，主要功能是對(duì)心血管系統(tǒng)和內(nèi)臟平滑肌的作用，如能使心跳加快、心肌收縮力加強(qiáng)、小動(dòng)脈收縮，維持血壓和調(diào)節(jié)內(nèi)臟平滑肌活動(dòng)。據(jù)目前研究，腎上腺可通過(guò)分泌糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，直接參與和調(diào)節(jié)新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育和各系統(tǒng)臟器功能活動(dòng)，分泌性激素在維持男女生殖和第二性征起著至關(guān)重要的作用;腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類物質(zhì)為交感神經(jīng)的遞質(zhì)，在維持人的精神活動(dòng)中起著重要作用，另外其也是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，在維持人體生命體征中起著重要作用，并可激發(fā)和調(diào)節(jié)各臟腑功能的活動(dòng)。因此腎上腺具有主司精神活動(dòng)，主司臟腑氣化，主司男女生殖功能，維持人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，統(tǒng)攝與調(diào)控后天臟腑的作用。另外，腎上腺既可通過(guò)鹽皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)水液代謝，也可通過(guò)糖皮質(zhì)激素和腎上腺髓質(zhì)激素參與應(yīng)急反應(yīng)和調(diào)節(jié)生命體征，因此具有水火雙重屬性，內(nèi)蘊(yùn)真陰、真陽(yáng)，是人體臟腑氣血組成的物質(zhì)基礎(chǔ)和功能單位［15］，因此腎上腺可稱作水火之宅，并且通過(guò)其多重調(diào)節(jié)作用維持人體內(nèi)水火的平衡，使陰陽(yáng)皆不亢進(jìn)，因此也就具有了調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡的作用。因此我們認(rèn)為腎上腺基本上具有命門所有的功能特點(diǎn)。

腎上腺不僅具有命門的生理功能，而且在病理上也與命門相關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)命門火衰往往表現(xiàn)為腎上腺功能減退的特點(diǎn):為多臟腑功能低下;畏寒怯冷、肢冷、神疲、面蒼白、舌淡白、脈遲緩弱無(wú)根、較常人多著衣被;體溫低，血壓低，心率緩慢，代謝低下;只用辛熱溫陽(yáng)之品療效不顯著［16］。周東浩認(rèn)為腎陰虛－命門火亢時(shí)廣泛的致病因子作用于人體時(shí)，或過(guò)度的生理活動(dòng)均能引起人體的應(yīng)激反應(yīng)，其最突出的是腎上腺皮質(zhì)功能偏盛［17］，因此腎上腺與命門有著深層的內(nèi)在聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)在命門火衰患者，其24h 17羥腎上腺皮質(zhì)類同醇含量全部在3.6mg以下，平均為2.2mg，比正常人(平均為7.8mg)為低，表明命門火衰患者存在腎上腺髓質(zhì)功能低下。北京中醫(yī)醫(yī)院在對(duì)慢性腎炎的臨床實(shí)踐中體會(huì)到，接受腎上腺皮質(zhì)激素治療的患者所引起的一系列的臨床表現(xiàn)及其作用，“認(rèn)為它可能屬于純陽(yáng)之品，竣補(bǔ)命門”“大量外源性激素長(zhǎng)期服用，能暫時(shí)增強(qiáng)命門作用”(北京中醫(yī)醫(yī)院1965年3月編印《中醫(yī)學(xué)術(shù)論文選集》)。有人發(fā)現(xiàn)慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥與虛勞之氣血、陰陽(yáng)兩虛和腎陽(yáng)虛相同［18］，因此腎上腺皮質(zhì)激素可能是命門理論的物質(zhì)基礎(chǔ)［13］，而腎上腺皮質(zhì)激素和髓質(zhì)激素都是由腎上腺分泌的，因此“腎上腺命門論”是有一定理論依據(jù)的。

4 小結(jié)

鑒于以上探討，我們發(fā)現(xiàn)命門不僅是有形的，為體內(nèi)的某一特定臟器，而且其不論在解剖定位、生理功能、病理特點(diǎn)上都與腎上腺有著驚人的相似，因此我們推測(cè)古人所說(shuō)的命門即是當(dāng)今所說(shuō)的腎上腺。另外，目前有人認(rèn)為命門與內(nèi)分泌系統(tǒng)及下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸有密切關(guān)系［19－20］，因此命門的功能可能有除腎上腺分泌相關(guān)激素其作用外，還可能涉及到生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素等體內(nèi)重要激素以及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的參與，但這些因素并不能排除腎上腺為命門的論斷，古代學(xué)說(shuō)大多建立在對(duì)自然現(xiàn)象的觀察總結(jié)和臨床實(shí)踐之上，并通過(guò)聯(lián)想、演繹、推論最后總結(jié)起來(lái)的，比如說(shuō)我們中醫(yī)上的五臟系統(tǒng)，其功能也并非完全等同于其目前研究所對(duì)應(yīng)的臟器的生理功能，因此命門可能是建立在以腎上腺為解剖實(shí)體，其功能為包含著腎上腺功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的腎上腺系統(tǒng)。至于目前對(duì)命門為前列腺論、生殖腺論、腦論、竇房結(jié)論的理論很難涵蓋命門的所有實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，只是片面之言，很難讓人信服。這是我們對(duì)命門的看法，可能我們的看法還欠更強(qiáng)的說(shuō)服力，隨著實(shí)踐的驗(yàn)證，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，這個(gè)亙古爭(zhēng)論的話題將會(huì)有一個(gè)比較完美的結(jié)論。

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