廖淑蓉 仁旺次仁 趙學萍 馮 嶺

(1北京市杰友康醫(yī)學檢驗中心，北京市朝陽區(qū)小關東里10號，100029;2中國藏學研究中心北京藏醫(yī)院)

1 循證醫(yī)學的起源、發(fā)展及在我國的應用

循證醫(yī)學(Evidence Based of Medicine，EBM)的觀念起源于20世紀80年代，英國流行病學家Arhie Cochrane1979年在其專著《療效與效益·醫(yī)療保健中的隨機對照試驗》中首次討論了醫(yī)療保健如何才能做到既有療效，又有效益的問題，提出各臨床專業(yè)應對所有的隨機對照試驗結(jié)果進行整理而作出評價，并不斷收集新的結(jié)果以更新這些評價，從而為臨床治療實踐提供可靠依據(jù)［1］。循證醫(yī)學的內(nèi)涵實質(zhì)，是將以往根據(jù)個人經(jīng)驗作出醫(yī)療決策和選擇患者治療方法的經(jīng)驗醫(yī)學，提升為依據(jù)科學研究結(jié)果進行醫(yī)療決策的科學。

循證醫(yī)學的概念，1992年首先由加拿大著名臨床流行病學家Gordo.Guyatt和David.Sackett提出，并在隨后出版的首部循證醫(yī)學專著中對其作了定義［2］:EBM是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定對患者的治療措施。循證醫(yī)學概念的提出為醫(yī)療科研活動提供了新的思維方式和新的解決方法。其主要方法是對疾病診療的隨機對照實驗結(jié)果進行嚴格的系統(tǒng)評價或薈萃分析，為臨床研究和醫(yī)療決策提供可靠而又準確的科學證據(jù)。循證醫(yī)學的目的就是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，即在臨床實踐中應用循證醫(yī)學的原理，根據(jù)最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和患者的選擇進行臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量，有效利用衛(wèi)生資源，造福于患者。

我國循證醫(yī)學的引入和運用始于1997年。當年7月，國家衛(wèi)生部批準在華西醫(yī)科大學成立中國循證醫(yī)學中心，開展循證醫(yī)學方法學的研究和普及推廣工作，吸引了越來越多的學者參與研究，各種類型的學術活動和培訓班逐年增多，大大推動了我國臨床醫(yī)學和防治工作的發(fā)展，循證醫(yī)學思想不斷深入人心，有關循證醫(yī)學的論文開始在中文醫(yī)學期刊不斷出現(xiàn)。

循證醫(yī)學內(nèi)容十分豐富，涵蓋病因?qū)W、診斷試驗、治療性臨床試驗、藥物不良反應、疾病預后、臨床經(jīng)濟學、衛(wèi)生技術評估、臨床決策分析等多方面的研究評價。循證醫(yī)學作為“以證據(jù)為基礎的醫(yī)學”，盡管才興起10余年，但它的實際應用，大大提高了醫(yī)學界對疾病的認知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。

近年來，傳承幾千年的中醫(yī)學在診療手段和方法中，也開始嘗試和引入循證醫(yī)學這一新的理念，使古老而聞名于世的中醫(yī)學在臨床治療中煥發(fā)出了新的活力和生命力，特別是中醫(yī)學走向世界、在大力推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化進程中，循證醫(yī)學在進一步清晰中醫(yī)學診療依據(jù)和規(guī)范化等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。我國中醫(yī)藥管理層曾明確表示“循證醫(yī)學是促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化的最便捷途徑”［3］。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)學的診治方法及依據(jù)

中醫(yī)學是在長達數(shù)千年的醫(yī)療實踐的基礎上，結(jié)合我國古代樸素的醫(yī)學、哲學思想而逐漸形成的一種醫(yī)學體系。中醫(yī)學最基本的特點是:辨證論治和整體觀念。從患者的整體出發(fā)，通過多部位、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)，注重患者最終的整體療效。中醫(yī)學重視患者治療后的滿意度和生活質(zhì)量的改善，這也長期作為最具體、最直接的療效評價方法。

新中國成立以來，中醫(yī)學的臨床、教學、科研事業(yè)得到了政府的重視和支持。一方面中醫(yī)傳統(tǒng)學術得到不斷深化，對于古籍名著系統(tǒng)整理，進行了大量、深入細致的詮注和評述探討，歷代名方、秘方被整理挖掘，老中醫(yī)的臨床實踐經(jīng)驗得以繼承;另一方面，通過中西醫(yī)結(jié)合，使中醫(yī)對疾病的認識、療效的判斷更加確切。雖然中醫(yī)藥學研究已取得了較大的成績，但與現(xiàn)代醫(yī)學在諸多領域的重大突破相比，還存在著一定的差距，發(fā)展的速度還相對較慢。傳統(tǒng)的中醫(yī)學理論，講究望、聞、問、切的診病機理，內(nèi)涵許多經(jīng)驗性的判斷和個人分析、判斷依據(jù)，相對于現(xiàn)代醫(yī)學要求的更精準、定量定性分析與判斷，中醫(yī)的辨證論治還有許多不足之處，因此現(xiàn)代中醫(yī)的療效往往受到質(zhì)疑。究其原由主要就是因為缺乏檢驗療效的評價標準，其辨證論治獲取臨床信息的方法是宏觀的，以四診獲取的臨床信息資料由于患者的自我感覺和表達能力以及醫(yī)生的經(jīng)驗不同，因而缺乏客觀化，直接影響了辨證的規(guī)范化。

傳統(tǒng)的中醫(yī)學也可稱經(jīng)驗醫(yī)學，主要根據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗、專家經(jīng)驗或經(jīng)典的單方、驗方來對患者進行治療，這樣的臨床實踐的直接后果就是難以推廣、難以固化，難以量化，一個有經(jīng)驗的上級醫(yī)生帶出來的晚輩因為其各自的悟性、智慧稟賦的差異而難以完全師承其前輩工作經(jīng)驗的精髓，最終容易導致優(yōu)秀的傳統(tǒng)中醫(yī)學傳承與創(chuàng)新的不足。

中醫(yī)學講究辨證施治、整體調(diào)治，注重個體，治療變異大，從其方法上分析，多以經(jīng)驗和觀察性研究為主，結(jié)局判斷以患者的主觀感受為主。中醫(yī)學重視個人臨床實踐，大多數(shù)的研究以個人經(jīng)驗總結(jié)為主，因此，報告的典型病例和經(jīng)驗總結(jié)其療效的可重復性差，加之其理論體系是在中國特定歷史、哲學影響下形成和發(fā)展起來的，其理論、診斷、治療和語言自成一體，不易與西方現(xiàn)代醫(yī)學交流與溝通，在中醫(yī)向世界各國傳播的過程中往往受到阻礙;從證據(jù)來源分析，傳統(tǒng)醫(yī)學的決策證據(jù)來自于臨床經(jīng)驗、一定樣本量的臨床研究、教科書、專家意見等非系統(tǒng)地觀察和收集一些相關資料和信息;從評價證據(jù)分析，傳統(tǒng)醫(yī)學對臨床決策很大程度上取決于單個醫(yī)生的經(jīng)驗或個人意識;從治療依據(jù)分析:傳統(tǒng)醫(yī)學的臨床治療更多的依據(jù)由來已久的治則、單方、個人的臨床經(jīng)驗等;從療效判斷分析:傳統(tǒng)醫(yī)學的療效判斷依據(jù)主要是一些中間指標，如患者的主觀感受、部分實驗室指標的改變結(jié)果。

而循證醫(yī)學恰恰能有效地補充和校正傳統(tǒng)中醫(yī)學在診療判斷中的某些不足，因為循證醫(yī)學要求采用的證據(jù)是最新的、最佳的、科學的證據(jù)，這項醫(yī)學科學研究中最新的成果［4］將對中醫(yī)學的現(xiàn)代化發(fā)展起到積極的推進作用。

3 循證醫(yī)學的應用在中醫(yī)學傳承與發(fā)展中的作用

循證醫(yī)學是指在臨床醫(yī)療實踐中，對患者的醫(yī)療決策(即對患者的處理、治療方案及醫(yī)療原則的制定等)應建立在最新的科學證據(jù)的基礎之上，意味著臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗應與現(xiàn)代系統(tǒng)研究所獲得的最佳成果(證據(jù))相結(jié)合，并用于診療實踐。國際臨床流行病學及EMB創(chuàng)始人David Sackett教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》中，再次將它定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)、同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”［6］。

循證醫(yī)學的核心思想是，在臨床醫(yī)療實踐中，應盡量以客觀的科學依據(jù)結(jié)果為證據(jù)制定患者的診治決策，即臨床醫(yī)生的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗與當前系統(tǒng)研究所獲得的最佳結(jié)果有機結(jié)合，以患者為對象查找證據(jù)，嚴格評價，綜合分析，將最好的證據(jù)應用于臨床實踐。這一核心思想表明了醫(yī)生－證據(jù)－患者三者之間互動的彼此不可替代的辯證關系以及醫(yī)生在這個關系中的主導地位，明確地傳達了證據(jù)絕不可能取代臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能的信息，而專業(yè)技能是獲取可信的臨床資料、評價外在證據(jù)是否適用于一個具體患者的前提。在中醫(yī)學的應用中，臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能是正確實踐循證醫(yī)學的基礎。因此，作為一位優(yōu)秀的中醫(yī)學臨床醫(yī)生，應該具備豐富的臨床經(jīng)驗和良好的專業(yè)訓練，又能依據(jù)現(xiàn)有的最好科學依據(jù)來指導實踐，兩者缺一不可。

作為中醫(yī)學臨床醫(yī)生，為了不斷提高專業(yè)技術水平，保持知識的不斷充實與更新，需要不斷探索臨床醫(yī)療實踐中的許多新的領域和開展臨床科研工作，需要不斷獲取和更新自己的醫(yī)學知識。循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展，為解決上述難題提供了途經(jīng)和手段，臨床醫(yī)生可以從數(shù)據(jù)庫獲取最新、最可靠的信息，這也是當今信息產(chǎn)業(yè)在臨床醫(yī)學領域滲透、發(fā)展的具體體現(xiàn)，這些新科技的發(fā)展與運用，為臨床醫(yī)療實踐引入循證醫(yī)學提供了積極的技術支撐和現(xiàn)實可能。

我們既要恪守中華醫(yī)學扶正治本、天人合一、整體觀念的醫(yī)學精髓，也要在保證中醫(yī)淵源流長的傳承中注入新的更科學的分析方法，尋求更精準的辨證依據(jù)，為不斷推進現(xiàn)代中醫(yī)學的規(guī)范化、科學化、國際化發(fā)展，不斷加快中醫(yī)學跨出國門、服務于世界人民而作出我們的積極努力。

4 小結(jié)

循證醫(yī)學是一個遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學實踐過程和理念，是一種全新的診療模式。它提倡在臨床實踐過程中，醫(yī)生將個人的專業(yè)技能和經(jīng)驗、患者需求與當前可得的最佳臨床證據(jù)相結(jié)合，負責、審慎、明智地實施最優(yōu)化、最合理的診療［7］。

本文通過對循證醫(yī)學起源、發(fā)展及在我國應用情況、應用前景的探討，得出結(jié)論，在世界發(fā)展一體化的現(xiàn)代社會，循證醫(yī)學是使以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)中醫(yī)學向以科學為依據(jù)即有據(jù)可循的現(xiàn)代中醫(yī)學發(fā)展的必由之路。

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