王 健，柳興軍，王雷波，陳子祥

(天津市海河醫(yī)院，天津300000)

目前對于自發(fā)性腦出血手術(shù)干預(yù)的時機(jī)、指征、手術(shù)干預(yù)的方式尚存在著不同的爭論。自發(fā)性腦出血患者傳統(tǒng)開顱手術(shù)平均死亡率為22%～36%，44% ～74%的患者遺留較為明顯的功能障礙［1］。若出血在腦深部重要功能區(qū)，傳統(tǒng)開顱手術(shù)操作困難，患者病死率和致殘率會更高。內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)血腫清除術(shù)是近年來應(yīng)用較為廣泛的治療方式，但是目前并沒有針對內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血療效的大規(guī)模臨床研究［2］。2006年1月～2009年12月，我們采用內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦深部功能區(qū)自發(fā)性腦出血59例，其療效明顯優(yōu)于采用常規(guī)開顱手術(shù)者?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 59例腦深部功能區(qū)自發(fā)性腦出血患者，為觀察組。出血均位于腦深部功能區(qū)，其中殼核血腫體積≥30 mL;丘腦區(qū)血腫≥20 mL、并且伴有急性腦積水;中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm等。另外選取同時期腦深部功能區(qū)出血患者53例作為對照組，其出血部位也均位于殼核、丘腦等深部功能區(qū)，入選標(biāo)準(zhǔn)與治療組相同。不明原因的腦出血患者及考慮存在血管畸形、動脈瘤等血管性病變的病例和外傷、凝血機(jī)制異常、瘤卒中引發(fā)出血者以及GCS≤4分和≥13分的病例未納入本研究。所有患者均有明確的高血壓病史、均不考慮血管性病變，均無明顯的肝腎功能及其他臟器的重大疾病史。

1.2 手術(shù)及療效評價方法 兩組均在患者發(fā)病12 h進(jìn)行手術(shù)治療。對照組采用常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療。觀察組采用內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療。對于殼核血腫，一般采用經(jīng)顳葉入路，只有當(dāng)CT顯示血腫距離額葉皮層最近時才選擇經(jīng)額葉入路。血腫位于優(yōu)勢半球，則選擇經(jīng)顳下回入路，若血腫位于非大腦優(yōu)勢半球，則選擇經(jīng)顳葉入路的最短距離。對于丘腦出血，手術(shù)的主要目的是減緩急性腦積水、降低顱內(nèi)壓，所以一般選擇經(jīng)血腫同側(cè)Kocher點入路。具體操作步驟:①全身麻醉，皮切口3～4 cm，電鉆鉆孔直徑1～1.5 cm，“十”形切開硬膜;②在實時超聲的引導(dǎo)下，根據(jù)CT測定腦皮層距離血腫腔的距離，選擇適當(dāng)長度的透明塑料套管植入血腫區(qū);③撤出套管內(nèi)的管芯，將內(nèi)鏡沿著套管植入血腫腔，以利于在直視下清除血腫;④將血腫腔中心的血腫吸除，此時周圍血腫將會在腦組織壓力的作用下被推擠到血腫中央，繼續(xù)吸除，同時逐步退出植入的管套［3］。

本組所有患者均于手術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT結(jié)果計算每個患者血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前計算血腫量－術(shù)后計算血腫量)/術(shù)前計算血腫量×100%。所有患者隨訪至2011年12月(2 a)，對患者生存情況及肢體功能情況進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均獲得成功。觀察組手術(shù)時間為(69.6±15.1)min，明顯短于對照組的(102.7± 29.8)min，P＜0.05。觀察組血腫清除率為94.2% ±3.4%，明顯高于對照組的86.1%±7.9%，P＜0.05。術(shù)后72 h復(fù)查頭顱CT，觀察組再出血3例，對照組4例。隨訪2 a，觀察組死亡5例，對照組7例。術(shù)后1周GCS觀察組為(11.3±2.9)分，明顯高于對照組的(8.3±3.7)分，P＜0.05;術(shù)后30 d GCS觀察組為(12.0±1.9)分，與對照組的(10.8± 2.1)分相近(P＞0.05);術(shù)后2 a，GCS觀察組為(4.7±0.2)分，明顯高于對照組的(3.9±0.6)分，P＜0.05。觀察組術(shù)后并發(fā)肺部感染5例、消化道出血8例、顱內(nèi)感染0例，對照組分別為12、7、3例，兩組肺部感染和顱內(nèi)感染發(fā)生率相比，P均＜0.05。

3 討論

腦深部功能區(qū)自發(fā)性腦出血是自發(fā)性腦出血中病死率最高、致殘率最高的的類型［4］，特別是當(dāng)出血量較大時，病死率更高。傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖可將血腫清除，但是常導(dǎo)致功能區(qū)腦實質(zhì)的損傷，預(yù)后不良。早期內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦深部功能區(qū)自發(fā)性腦出血，對改善患者預(yù)后具有積極的意義［5］。有學(xué)者報道［6］早期內(nèi)鏡輔助下血腫清除可以明顯降低術(shù)后再出血的發(fā)生率，這與本研究的結(jié)果略有不同，本研究兩組患者術(shù)后再出血發(fā)生率沒有明顯的差異，原因尚不得而知，有可能與開顱手術(shù)的操作情況具有一定的關(guān)系，也可能與病例的選擇具有聯(lián)系。早期曾有觀點認(rèn)為對于腦深部功能區(qū)腦出血，采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)與非手術(shù)療法治療患者生存率和致殘率無明顯差異，甚至手術(shù)治療效果更差，因此多不主張手術(shù)治療，建議保守治療。但是腦出血后血腫聚集、水腫形成導(dǎo)致的細(xì)胞毒性損傷、顱內(nèi)壓增高等往往會導(dǎo)致二次腦損傷，因此近年來多數(shù)學(xué)者提出應(yīng)該盡早清除血腫，以減輕對腦組織的繼發(fā)損傷。這或許是自發(fā)性腦出血后降低病死死亡率和致殘率的關(guān)鍵。根據(jù)AHA/ASA腦出血治療指南，目前并沒有證據(jù)證明超早期開顱手術(shù)治療自發(fā)性腦出血可以提高生存率、降低致殘率。反而過早的開顱手術(shù)有可能會增加再出血的風(fēng)險。文獻(xiàn)［7］報道自發(fā)性腦出血后4 h內(nèi)開顱手術(shù)再出血的發(fā)生風(fēng)險為40%，而12 h內(nèi)開顱手術(shù)的再出血發(fā)生風(fēng)險則僅為12%。而對于內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療自發(fā)性腦出血后，再出血的發(fā)生率目前報道相對較少，Nagasaka等［8］認(rèn)為早期內(nèi)鏡輔助血腫清除手術(shù)再出血的發(fā)生率為0～3.3%，傳統(tǒng)開顱手術(shù)的再出血發(fā)生率則為5～10%。

內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)清除腦深部功能區(qū)的血腫，可使周圍腦組織的損傷最小化，血腫清除率要優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。Hsieh等［9］報道其清除率在83.4%～99%，這與本研究結(jié)果相符。有學(xué)者認(rèn)為實施內(nèi)鏡手術(shù)的時間越早(12 h內(nèi))則血腫清除率會越高，因為在出血后時間較短的情況下，血腫尚處在液化狀態(tài)，內(nèi)鏡輔助手術(shù)時血腫更容易被吸出。但也有學(xué)者［10］認(rèn)為只要在24 h內(nèi)實施內(nèi)鏡手術(shù)即可，因為24～48 h時血腫開始機(jī)化，形成較硬的血腫塊。本研究比較了觀察組和對照組術(shù)后7、30 d的GCS，結(jié)果顯示術(shù)后7 d觀察組GCS明顯優(yōu)于對照組，至術(shù)后30 d時則無明顯的差異，可見采用內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療者恢復(fù)時間短，恢復(fù)快，而采用開顱手術(shù)治療者恢復(fù)相對較慢。隨訪2 a治療組患者生存率和生活質(zhì)量都優(yōu)于對照組，且肺感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率較低，考慮主要是由于觀察組患者恢復(fù)時間短，可早期有自主活動，自行排痰，昏迷時間短，因此其發(fā)生肺感染的風(fēng)險較低。而由于手術(shù)時間短、骨窗小、腦暴露范圍小，因此本研究無一例發(fā)生顱內(nèi)感染，對照組則有3例發(fā)生顱內(nèi)感染。

對于腦深部功能區(qū)血腫手術(shù)入路的選擇是一個值得探討的問題。Zuo等［11］認(rèn)為出血量不足50 mL時，可以通過距離皮層的最短徑來選擇手術(shù)入路，而當(dāng)血腫量超過50 mL時，血腫往往呈橢圓形，此時應(yīng)按照血腫長軸的方向來選擇入路。而本研究中對于殼核出血多選擇經(jīng)顳葉入路，血腫清除率較高，且再出血風(fēng)險較低。選擇血腫長軸方向往往因操作路徑過長而較為困難，甚至造成不必要的腦組織損傷。有學(xué)者認(rèn)為丘腦區(qū)血腫后入路要優(yōu)于前入路，同時可避免腦室靜脈的損傷。對于內(nèi)鏡輔助下血腫腔的止血，依據(jù)我們的經(jīng)驗，手術(shù)中70%的患者是不能找到明確的出血點的，若為小動脈出血，可以反復(fù)吸引仔細(xì)辨認(rèn)出血點后，以棉片壓迫多可止血，對于較大的出血點，可采用雙極電凝和壓迫共同止血。

［1］Chen CC，Cho DY，Chang CS，et al.Astainless steel sheath for endoscopic surgery and its applicationin surgical evacuation of putaminal haemorrhage［J］.Clin Neurosci，2005，12():937-940.

［2］Chen CC，Lin HL，Cho DY.Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage:a technical note［J］.Surg Neurol，2007，68():438-442.

［3］劉宇，趙大偉.自發(fā)性腦出血后早期再出血的影響因素及預(yù)防措施探討［J］.北方藥學(xué)，2011，8(7):342-344.

［4］邵慧珍，陳卓，劉艷，等.腦出血手術(shù)治療與非手術(shù)治療預(yù)后的比較［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(10);998-1001.

［5］喬冠群，肖安平，宋軍，等.高血壓腦出血手術(shù)方式選擇(附116例病例報告)［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2009，(3):151-152.

［6］趙繼宗，周定標(biāo)，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(32):2238-2242.

［7］Naidech AM，Jovanovic B，Liebling S，et al.Reduced platelet activity is associated with early clot growth and worse 3-month outcome after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2009，40:2398-2401.

［8］Nagasaka T，Tsugeno M，Ikeda H，et al.Early recovery and better evacuation rate in neuroendoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage using a multifunctional cannula:preliminary study in comparison with craniotomy［J］.J Stroke Cerebrovasc，2010，22 (5):679-686.

［9］Hsieh PC，Cho DY，Lee WY，et al.Endoscopic evacuationof putaminal hemorrhage:how to improve the efficiency of hematoma evacuation［J］.Surg Neurol，2005，64:147-153.

［10］秦懷海，任印斌，劉智，等.自發(fā)性腦出血不同外科治療方法選擇［J］.中國綜合臨床，2008，11(3):256-257.

［11］Zuo Y，Cheng G，Gao DK，et al.Gross-total hematoma removal of hypertensive basal ganglia hemorrhages:a long-term follow-up［J］.J Neurol Sci，2009，287:100-104.