付憲偉，于國(guó)放

(1茌平縣中醫(yī)醫(yī)院，山東茌平252100;2山東省立醫(yī)院)

由于計(jì)劃生育政策的實(shí)施和生育觀念的改變，現(xiàn)在臨床上典型的葡萄胎已明顯減少，即使偶有發(fā)現(xiàn)其癥狀也不典型，臨床診斷不易，常造成誤診、漏診或延誤診斷［1］。為探討不典型葡萄胎的超聲檢查特點(diǎn)，本研究回顧性分析了2005年1月～2010年10月收治的20例不典型葡萄胎患者的二維超聲檢查資料和臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

本組患者年齡22～38歲、平均27歲。停經(jīng)時(shí)間52～70 d，均伴有或多或少的陰道流血。尿妊娠試驗(yàn)均為陽(yáng)性。血清β-HCG為28～2 302 IU/mL不等，平均131 IU/mL。所有病例超聲檢查使用儀器均為東芝SSD-660型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率6 MHz，常規(guī)經(jīng)腹或陰道探查。首先于子宮內(nèi)外認(rèn)真尋找妊娠囊，未發(fā)現(xiàn)妊娠囊者著重觀察記錄子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)部回聲、內(nèi)膜與肌層之間以及內(nèi)膜內(nèi)部的血流分布情況;有無(wú)合并卵巢囊腫及囊腫大小和內(nèi)部回聲情況。宮內(nèi)有妊娠囊者，觀察有無(wú)胎芽及原始心管搏動(dòng)。根據(jù)超聲檢查及血清β-HCG綜合診斷及給予相應(yīng)治療，并將清宮者的超聲檢查及病理結(jié)果進(jìn)行比較。

本組20例中，超聲檢查診斷為不典型葡萄胎者14例，6例誤診為過(guò)期流產(chǎn)。本組患者主要的超聲特點(diǎn)為:①子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng)。12例子宮內(nèi)膜明顯增厚，厚度1.8～4.4 cm，形成高回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲疏松，仔細(xì)觀察可見零星小囊腫，似子宮內(nèi)膜增生。增厚的內(nèi)膜占據(jù)整個(gè)宮體厚度的2/3以上，子宮肌層相對(duì)變薄，嚴(yán)重者內(nèi)膜與肌層分界不清晰。②子宮腔內(nèi)混合性光團(tuán)。3例宮腔僅表現(xiàn)為混合性回聲，前后徑＞3 cm，其中液性區(qū)域或大或小，不規(guī)則分布，子宮肌層變薄;5例宮腔部分為混合性回聲，部分出現(xiàn)含有呈蜂窩樣小囊腫的類實(shí)性光團(tuán)。③無(wú)血流信號(hào)。彩色多普勒顯示子宮內(nèi)膜與肌層間無(wú)明顯血流或星點(diǎn)狀血流信號(hào)。另外4例患者出現(xiàn)一側(cè)卵巢單純性囊腫，直徑3～6 cm。其余病例均未出現(xiàn)卵巢單純性或多房性囊腫。

3 討論

葡萄胎是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中最常見的一種。其病理特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生，絨毛間質(zhì)水腫，絨毛中血管消失。部分性葡萄胎除合并存在胚胎外，胎盤絨毛僅部分發(fā)生水泡狀變，部分仍為正常胎盤組織，滋養(yǎng)細(xì)胞的增生程度較輕。完全性葡萄胎者患者宮腔內(nèi)充滿大小不等的水泡，其囊壁薄而透亮。聲像圖特點(diǎn)是子宮增大，大于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)未見妊娠囊及胎兒，取而代之為大小不等的囊泡樣回聲，呈蜂窩狀改變。部分性葡萄胎除上述蜂窩狀圖像外，還能見到存活或死亡的胎芽回聲。上述兩種聲像圖多出現(xiàn)于停經(jīng)2～3個(gè)月的患者。本研究20例患者停經(jīng)52～70 d，此時(shí)絨毛水泡樣變尚不明顯，超聲結(jié)果無(wú)明顯的蜂窩狀特點(diǎn)。停經(jīng)較短者輕度而雜亂的絨毛水腫并灶性液體積聚，使得宮腔呈混合性回聲。而隨著妊娠繼續(xù)，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，使得超聲觀察到的所謂“子宮內(nèi)膜”(實(shí)際為妊娠物)明顯增厚，又由于絨毛間質(zhì)水腫，形成許多極度微小水泡，造成“子宮內(nèi)膜”回聲增強(qiáng)，內(nèi)部回聲疏松，隨著絨毛水腫逐漸加重，子宮腔內(nèi)可出現(xiàn)大小不等呈篩孔樣或蜂窩樣囊性暗區(qū)。若經(jīng)陰道超聲觀察則更為明顯。此時(shí)患者多有不規(guī)則陰道流血，相應(yīng)地由于過(guò)度增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量的HCG，血清中含量測(cè)值可明顯地高于相應(yīng)孕周的正常值，有時(shí)甚至成倍或幾十倍的增高。HCG水平高于正常標(biāo)準(zhǔn)2倍以上，結(jié)合超聲檢查，可以確認(rèn)超過(guò)90%的葡萄胎［2］。

臨床上也經(jīng)常遇到患者因月經(jīng)周期不規(guī)律，即使停經(jīng)8周，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性仍未發(fā)現(xiàn)孕囊的情況。該類患者子宮內(nèi)膜可不增厚或輕度增厚，一般不超過(guò)2.0 cm，內(nèi)膜與肌層分界清晰，內(nèi)膜回聲不增強(qiáng)，內(nèi)部回聲均質(zhì);CDFI顯示內(nèi)膜與肌層間血流信號(hào)無(wú)增多。血清β-HCG一般＜1 500 mIU/mL，因此結(jié)合血清HCG多能除外葡萄胎的診斷。

子宮內(nèi)膜增生者的臨床表現(xiàn)及超聲圖像酷似葡萄胎，也有停經(jīng)和不規(guī)則陰道流血，但患者尿妊娠試驗(yàn)陰性或血β-HCG正常，據(jù)此可排除葡萄胎的診斷。

不典型葡萄胎還需與過(guò)期流產(chǎn)所致的胎盤變性相鑒別。過(guò)期流產(chǎn)是子宮多小于停經(jīng)周數(shù)，妊娠囊張力低，胚胎無(wú)胎心?；颊咛ケP內(nèi)出現(xiàn)腔隙，但胎盤內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)不如葡萄胎那樣密集，血HCG定量低于相應(yīng)孕周的正常值［3］。但即使這樣，仍有少數(shù)過(guò)期流產(chǎn)患者其孕囊在很小時(shí)就停止生長(zhǎng)，超聲上無(wú)法鑒別是孕囊還是水泡樣變的絨毛，HCG也雖升高但未超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)的兩倍，此時(shí)僅能通過(guò)組織學(xué)診斷得以確診。

不典型葡萄胎的超聲圖像雖不典型，但超聲的特征性圖像決不能忽視。除了結(jié)合臨床病史、血清β-HCG外，檢查中必須認(rèn)真仔細(xì)觀察B超顯示的特點(diǎn)，找出其內(nèi)在的細(xì)微變化，另外可復(fù)診進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀查［4］。本組1例共進(jìn)行了3次超聲檢查。該患者系IVF-ET妊娠者，共移植2個(gè)胚胎。首次檢查為停經(jīng)8周，陰道流血1周，超聲僅發(fā)現(xiàn)1個(gè)孕囊及混合性光團(tuán);隨后每隔1周復(fù)查1次，HCG繼續(xù)上升，宮腔內(nèi)逐漸出現(xiàn)呈蜂窩樣的類實(shí)性光團(tuán)。據(jù)此筆者推測(cè)，混合性光團(tuán)、含有蜂窩樣小囊的類實(shí)性光團(tuán)、呈蜂窩狀改變的大小不等的囊泡樣回聲，可能是某些葡萄胎病例的“三部曲”。此外，隨著助孕技術(shù)的推廣，葡萄胎或正常胎兒和葡萄胎共存的情況已不罕見，應(yīng)引起警惕。

超聲檢查是診斷葡萄胎最重要的方法之一。近年來(lái)，隨著超聲的普及和廣泛應(yīng)用，葡萄胎患者確診時(shí)的孕周、清宮前血清HCG濃度、清宮后HCG恢復(fù)至正常所需時(shí)間等指標(biāo)均較20世紀(jì)80年代顯著降低［5］。中國(guó)葡萄胎發(fā)病率高于國(guó)外，雖然妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病數(shù)十年的流行病學(xué)調(diào)查以及全社會(huì)生育觀念和計(jì)劃生育等因素的影響已發(fā)生一系列變遷，葡萄胎的發(fā)生率明顯下降，但由于中國(guó)人口眾多，育齡婦女多，所以在早期異常妊娠中對(duì)葡萄胎及其惡變的防治仍應(yīng)引起重視［6］。葡萄胎及時(shí)正確的診斷處理，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有十分重要的意義［7］。若能及早診斷葡萄胎并清宮，勢(shì)必將減少清宮次數(shù)和患者痛苦，清宮后HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間大大縮短，由葡萄胎進(jìn)展為侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的幾率也將減?。?］。

［1］石一復(fù)，邵華江.仍應(yīng)重視葡萄胎的有關(guān)研究［J］.國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2008，27(6):340-342.

［2］常才，戴晴，謝曉燕.婦產(chǎn)科超聲學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:356.

［3］嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:255.

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［6］周玖娟，董建黨.葡萄胎的超聲診斷與分析［J］.中華醫(yī)學(xué)研究，2012，10(7):46.

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