徐依傳，牟曉紅

(1淄博市婦幼保健院，山東淄博255029;2淄建集團(tuán)醫(yī)院)

雙胎輸血綜合征（TTTS)是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，在單絨毛膜雙胎中，TTTS的發(fā)生率約為10% ～20%［1］。目前，雙胎輸血綜合征的診斷尚存在爭議，并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Quintero等［2］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)得到廣泛認(rèn)可，全世界通用，但仍存在潛在的局限性。2001年8月～2011年7月，我們共收治雙胎妊娠孕婦536例，其中46例合并TTTS，現(xiàn)分析其臨床資料，觀察其妊娠結(jié)局及TTTS分級對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料分析

雙胎妊娠孕婦536例，年齡為(30±4)歲。22例為初產(chǎn)婦。發(fā)生TTTS 46例(8.58%)，為TTTS組。其余非TTTS雙胎490例為對照組。TTTS診斷標(biāo)準(zhǔn):①單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(當(dāng)絨毛膜分辨不清時根據(jù)以下判斷:雙胎為同性別、單胎盤、一薄層分隔)。②兩羊膜囊之間羊水量的差異:受血兒羊水最大垂直暗區(qū)≥8 cm，供血兒羊水最大垂直暗區(qū)≤2 cm［1］。TTTS分級標(biāo)準(zhǔn) :Ⅰ級為供血兒的膀胱可顯示;Ⅱ級為供血兒的膀胱不充盈;Ⅲ級為胎兒多普勒超聲檢查出現(xiàn)特異性的血流改變(供血兒臍動脈舒張期血流缺少或反向，受血兒出現(xiàn)反向靜脈導(dǎo)管血流或臍靜脈出現(xiàn)血流搏動);Ⅳ期為受血兒出現(xiàn)水腫征象;V級:出現(xiàn)1個或2個胎兒死亡［2］。TTTS組中Ⅰ～Ⅲ級35例，Ⅳ～V級11例。

比較兩組妊娠結(jié)局(包括合并癥及并發(fā)癥)、兩組圍產(chǎn)兒預(yù)后以及TTTS分級Ⅰ～Ⅲ級和Ⅳ～V級患者的預(yù)后。

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果TTTS組發(fā)生子癇前期8例(17.4%)、早產(chǎn)33例(71.7%)、胎盤早剝10例(21.7%)、產(chǎn)后出血7例(15.2%)，對照組分別為102(20.8%)、240(49.0%)、6(1.22%)、39(7.96%)例。孕產(chǎn)婦胎盤早剝發(fā)生率高于對照組(P＜0.05)，其余合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率兩組相比P均＞0.05。TTTS組胎死宮內(nèi)6例、新生兒死亡7例、圍產(chǎn)兒死亡率28.3%，對照組分別為6、20例和5.3%，TTTS組明顯圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于對照組(P＜0.01)。TTTS組新生兒窒息33例，對照組19例，兩組新生兒窒息發(fā)生率相比P＜0.01。TTTS組TTTSI～Ⅲ級者35例中發(fā)生新生兒窒息24例、胎死宮內(nèi)5例、新生兒死亡6例、圍產(chǎn)兒死亡率為31.4%，Ⅳ～V級者11例中分別為6、3、2例和45.5%，兩組新生兒窒息發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡率相比P均＞0.05。

2 討論

TTTS的發(fā)病機制目前尚不明確。95%以上的單絨毛膜雙胎之間都有1條以上胎盤血管吻合支的存在。吻合支分為3種類型，包括動脈—動脈、靜脈—靜脈、動脈—靜脈吻合。動脈—動脈吻合較為常見，約75%單絨毛膜雙胎的胎盤存在動脈—動脈吻合;靜脈—靜脈吻合較少見，僅存在于5%的單絨毛膜雙胎胎盤之間，二者均不會導(dǎo)致雙胎之間的循環(huán)不平衡。其中，動脈—動脈吻合具有代償作用，研究證明對于雙胎具有保護(hù)性的作用。而在TTTS中，胎盤血管吻合支存在的是單向的動—靜脈之間的吻合，可造成兩胎兒之間血液動力學(xué)的改變。近年研究表明TTTS發(fā)生與胎盤淺部的吻合支有關(guān)，而胎盤深部隱藏的吻合支有可能不引起任何臨床癥狀［3］。

研究表明，造成圍生兒死亡率、新生兒病率增加的原因是醫(yī)源性早產(chǎn)的增加，所以治療的核心在于延長妊娠周數(shù)。對于TTTS的治療方法較多，包括:①羊水減量術(shù):是目前臨床最常用的治療方法，其臨床效果也是比較顯著的。通過羊膜腔穿刺排出一定的羊水，緩解患者的壓迫癥狀，減輕了胎盤和臍帶所受壓力，降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險，改善子宮胎盤循環(huán)，從而改善胎兒生存環(huán)境。羊水減量的療效，取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長的速度，一般發(fā)生的妊娠周數(shù)越小，羊水減量后復(fù)長的越快，效果也越差。孕26周后效果好，存活機會大［4］。但這種方法一般需重復(fù)多次穿刺，存活兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害的幾率升高。②胎兒鏡下激光凝固胎盤血管交通:目前也只有歐美為數(shù)有限的幾個醫(yī)療中心可以完成該手術(shù)。③羊膜中隔穿孔:用穿刺針在兩羊膜腔之間隔的羊膜上打孔，使得兩羊膜腔內(nèi)羊水可以相互流通。目前臨床很少采用，效果需進(jìn)一步評價。④臍帶結(jié)扎:此方法只用于一胎兒嚴(yán)重衰竭時，結(jié)扎病危兒臍帶可阻斷臍帶血流，可拯救另一胎兒并防止發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷。⑤選擇性毀胎法:選擇性毀胎法包括在胎兒鏡或B超引導(dǎo)下采用射頻消融、激光電凝、雙極電凝、結(jié)扎等方法進(jìn)行臍帶凝結(jié)。最多能獲得50%的存活率。目前臨床很少采用。

本研究結(jié)果顯示TTTS組合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率均高于對照組，其中胎盤早剝的發(fā)生率明顯高于對照組;子癇前期、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是TTTS組受血兒羊水過多，若作為第一個娩出胎兒，當(dāng)羊水排出或胎兒娩出后，宮腔容積突然縮小，致使胎盤附著面隨之縮小，可能會引起胎盤早剝的發(fā)生。

TTTS會導(dǎo)致新生兒病率增加，圍生兒病死率極高，出現(xiàn)越早，預(yù)后越差。如不治療，圍生兒病死率幾乎是100%。如在28周以前診斷并進(jìn)行治療，圍生兒病死率仍在20%～45%［5］。經(jīng)治療后TTTS圍產(chǎn)兒的存活率較前有明顯的提高，但仍然存在很高的新生兒病死率［6］。本研究結(jié)果亦證實這一點。對于TTTS新生兒病率增加的原因較多，包括:①循環(huán)系統(tǒng)的改變:由于供血兒不間斷地向受血兒輸血，終于可導(dǎo)致供血兒出現(xiàn)血容量降低，貧血，進(jìn)而影響胎兒生長發(fā)育，少尿，羊水過少，甚至因營養(yǎng)缺乏而死亡;受血兒的血容量增多，肝臟增大，多尿，胎兒水腫，羊水過多等一系列變化。幾乎所有受血兒均有心肌肥厚、心臟擴張，約半數(shù)患兒有心功能減退，但此為可逆性病變。約5%～10%受血兒存在長期心臟病問題。②神經(jīng)系統(tǒng)損傷:文獻(xiàn)報道［7］，雙胎輸血綜合征存活兒腦損傷的發(fā)生率可高達(dá)18%，造成患兒殘疾或智力發(fā)育障礙。產(chǎn)前腦損害與受血兒血液黏滯、供血兒極度貧血有關(guān);產(chǎn)后腦損害與早產(chǎn)兒自發(fā)性顱內(nèi)出血、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病及膽紅素腦病有關(guān)［8］。在嚴(yán)重的TTTS中，供血兒的貧血與受血兒多血日益明顯，都可以對腦部組織造成損害。③腎功能損害:存活兒(多為供血兒)急性腎功能衰竭的發(fā)生率較非TTTS雙胎者高，常為暫時的，僅3%有遠(yuǎn)期并發(fā)癥［9］。TTTS嚴(yán)重程度的分級是決定圍生兒預(yù)后的重要因素，診斷時的分級越高，從診斷到分娩的間隔越短，圍生兒死亡率越高［10］。本研究結(jié)果顯示，TTTSⅠ～Ⅲ級患者圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒窒息的發(fā)生率均低于Ⅳ～Ⅴ級患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本小有關(guān)。

由于TTTS妊娠結(jié)局不良，因此應(yīng)及早診治。對妊娠結(jié)局應(yīng)進(jìn)行正確的評估，并與孕婦及家屬溝通病情及預(yù)后，密切動態(tài)的監(jiān)護(hù)，適時終止妊娠。

［1］陳敏玲，方群.雙胎輸血綜合征診斷處理和妊娠結(jié)局［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(3):145-149.

［2］Quintero RA，Morales WJ，Allen MH，et al.Staging of twin－twin transfusion syndrome［J］.J Perinatol，1999，19(8 pt 1):550-555.

［3］苑微.雙胎輸血綜合征［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(6):337-338.

［4］王慧芳，劉子健.雙胎輸血綜合征的判斷和臨床處理［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(5):347-351.

［5］張鈺.雙胎輸血綜合征的治療新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2003，9 (4):242.

［6］孔麗君，黃醒華.雙胎輸血綜合征患者的圍產(chǎn)結(jié)局分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(3):175-179.

［7］李東至，林其德.雙胎輸血綜合征［J］.國外醫(yī)學(xué):婦幼保健分冊，2002，13(2):71-73.

［8］楊劍疾，呂明英.雙胎輸血綜合征的診斷及處理［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(2):73-75.

［9］Quintero RA，Dickinson JE，Morales WJ，et al.Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188(5):1333-1340.

［10］段定紅，李笑天.雙胎輸血綜合征研究進(jìn)展［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6):330-333.