寸恩浩，楊 軍，祖朝輝，馬順昌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，北京100038)

經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除腫瘤是大多數(shù)垂體腺瘤首選的治療方式，盡管這種手術(shù)方法已經(jīng)相當(dāng)成熟，但仍有一定的并發(fā)癥，其中術(shù)后視力下降是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文總結(jié)我院收治的5例垂體腺瘤經(jīng)蝶術(shù)后視力下降的病例，探討經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后視力下降的原因和防治方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年4月～2011年10月我科經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)894例，術(shù)后視力下降5例，男3例、女2例，年齡55～72歲、平均66.2歲，病程2個月～12 a。平均4 a。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前行MRI檢查。本組5例均為巨大腺瘤(腫瘤直徑＞3 cm)。

1.3 臨床表現(xiàn) 內(nèi)分泌檢查:無功能型4例，泌乳素型1例。頭痛1例，視力下降4例(數(shù)指2只眼，視力0.2～0.7為8只眼)。

1.4 手術(shù)方法 5例患者均采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)軟3例、質(zhì)韌2例，供血豐富4例，侵襲海綿竇腔1例。術(shù)中鏡下全切4例，次全切1例。術(shù)中腦脊液漏1例。

2 結(jié)果

病例1:72歲男性，合并心臟病，長期口服阿司匹林，術(shù)前停藥1周，凝血功能和血小板正常，術(shù)后24 h突然劇烈頭痛伴失明，CT顯示鞍內(nèi)血腫，再次經(jīng)蝶手術(shù)清除血腫。隨訪3個月，雙眼數(shù)指。

病例2:68歲男性，術(shù)后72 h頭痛加重伴視力迅速下降，CT顯示鞍內(nèi)出血，再次經(jīng)蝶手術(shù)發(fā)現(xiàn)殘瘤卒中，清除血腫和殘瘤。隨訪6個月，視力恢復(fù)術(shù)前水平。

病例3:70歲女性，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后6 h內(nèi)突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐、雙眼失明，隨后昏迷，CT顯示鞍上池、前顱窩底血腫大于40 mL，立即行冠切右額開顱額下入路血腫清除術(shù)，術(shù)中證實為前交通動脈分支出血，術(shù)后昏迷1周后蘇醒。隨訪6個月，雙眼視力數(shù)指。

病例4:66歲女性，術(shù)后36 h訴頭痛，雙眼數(shù)指，CT示鞍內(nèi)混雜密度影。脫水、激素處理后無改善。再次經(jīng)蝶手術(shù)，探查鞍內(nèi)未見明顯血腫，清除填塞的海綿。隨訪3個月，視力恢復(fù)至術(shù)前水平。

病例5:55歲男性，復(fù)發(fā)巨大泌乳素性垂體腺瘤，術(shù)前雙眼數(shù)指，術(shù)后24 h視力下降，左眼失明，右眼光感，無明顯頭痛，CT未見鞍內(nèi)有出血表現(xiàn)。給予尼莫地平、復(fù)方丹參、神經(jīng)生長因子治療1周后，雙眼恢復(fù)數(shù)指。

3 討論

經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)后視力下降是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本研究視力下降發(fā)病率為 0.56%，Civic等［1］報道為 0.6% ～1.6%，楊義等［2］報道為 0.4%。現(xiàn)對本研究中經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)后視力下降原因及防治闡述如下。

3.1 鞍內(nèi)血腫 術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙引起術(shù)后瘤床內(nèi)形成血腫，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)頭痛伴視力急劇下降，甚至意識障礙、高熱、尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。術(shù)中切除腫瘤后，適當(dāng)填塞海綿，還應(yīng)將患者血壓升高到術(shù)前水平，并觀察5 min?？诜鼓幬锏幕颊咝g(shù)前要停藥1周以上，除了常規(guī)的出凝血時間和血小板數(shù)量檢查，有條件的單位還要進(jìn)行TEG血栓彈力圖檢查，有助于了解血小板和凝血因子的功能，以便術(shù)前做出糾正。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)患者視力下降，應(yīng)立即復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)鞍內(nèi)比較均勻的高密度影像，要采取積極的方式，最好是再次手術(shù)清除血腫，常常能夠迅速改善患者的視力。本組1例鞍內(nèi)血腫，分析原因考慮與口服阿司匹林有關(guān)，患者血小板數(shù)量正常，但功能卻被藥物抑制。

3.2 殘瘤卒中 巨大垂體腺瘤切除后，鞍膈迅速塌陷。在鞍膈返褶處容易殘留腫瘤。根據(jù)我們的經(jīng)驗，切除腫瘤后應(yīng)探查鞍內(nèi)，特別是鞍膈塌陷造成的返褶處，用棉片將塌陷的鞍膈緩慢抬起，探查這些返褶，以免遺漏腫瘤，造成術(shù)后殘瘤出血。將患者血壓升到術(shù)前水平，一些滲血也會表現(xiàn)出來，處理妥當(dāng)后，封閉鞍底。對于彌漫性出血難以控制者可采用尿管充氣球囊壓迫法，以壓迫止血和引流［3］，不封閉鞍底，24 h后拔出。術(shù)后殘瘤卒中主要表現(xiàn)為視力下降，視力下降在患者術(shù)后清醒即能主觀感覺出來，應(yīng)及時復(fù)查CT，并與術(shù)前情況對比。如果CT所示鞍內(nèi)占位較術(shù)前明顯增大，則應(yīng)再行手術(shù)減少鞍內(nèi)填塞物或清除鞍內(nèi)血腫，挽救殘存視力［4］。本組1例殘瘤卒中，術(shù)中鞍膈迅速塌陷，部分腫瘤殘存在鞍膈返褶處。

3.3 鞍上出血 垂體瘤雖然會突破鞍膈向鞍上生長，但由于腫瘤胞膜存在，在操作中很少會使用器械直接進(jìn)入鞍上區(qū)。因此鞍上血管直接損傷的幾率很小。Matsuno等［5］報道1例經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后并發(fā)丘腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血，保守治療21 d死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈供應(yīng)鞍膈硬膜的小分支破裂出血。而腫瘤上方蛛網(wǎng)膜破裂，導(dǎo)致腦脊液漏，造成顱內(nèi)壓急劇變化;或巨大垂體瘤在鞍內(nèi)緩慢膨脹性生長，可將鞍膈上抬，使之與視神經(jīng)、視交叉等鞍上池內(nèi)結(jié)構(gòu)接觸，通過蛛網(wǎng)膜形成富含小血管的纖維粘連。切除腫瘤時向下牽拉鞍膈，可使這些較脆的小血管斷裂出血。另外，腫瘤切除后鞍膈迅速下塌，也可牽拉附著其上的頸內(nèi)動脈小分支使之?dāng)嗔眩?］，引起鞍上區(qū)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

我們認(rèn)為:①術(shù)中盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整性，防止腦脊液漏。如已出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)用棉片封堵漏口，避免大量的腦脊液流出使顱內(nèi)壓力驟然變化。②在切除向鞍上生長的巨大垂體瘤時，可以向鞍上墊一棉片，輕輕向鞍上施力，避免由于腫瘤全切后鞍膈過分塌陷。術(shù)后向殘腔內(nèi)填塞海綿，如殘腔過大，也可在殘腔四周鋪明膠海綿，用帶水囊的尿管填入腔內(nèi)，于72 h后拔出。③在手術(shù)過程中使用甘露醇、過度通氣、限制通氣等方式調(diào)節(jié)患者顱壓。以適應(yīng)手術(shù)進(jìn)程的需要，防止由于顱內(nèi)壓過高使腫瘤、鞍膈被過度擠入鞍內(nèi)，或由于顱內(nèi)壓低使鞍上腫瘤、鞍膈不能很好的向鞍內(nèi)塌陷。本組1例為鞍上出血，十分罕見，分析可能術(shù)中腦脊液漏使顱內(nèi)壓驟降，進(jìn)而牽扯顱底血管出血。

3.4 鞍內(nèi)填塞物過多 鞍內(nèi)填塞物過多常僅表現(xiàn)為術(shù)后迅速的視力下降。鞍內(nèi)填塞的海綿吸收血液后也可造成視神經(jīng)受壓致術(shù)后視力下降，患者有頭痛，但往往不劇烈。復(fù)查 CT也表現(xiàn)為高密度，但是與血腫比較，其為不均勻的混雜高密度。出現(xiàn)上述情況，使用脫水藥和大劑量皮質(zhì)激素后無改善時，應(yīng)該立即再次手術(shù)。術(shù)中清除鞍內(nèi)填塞物可收到較好效果，有時術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或僅見較小的血塊和海綿，并沒有占位效應(yīng)，但再次手術(shù)常能迅速改善視力。本組1例鞍內(nèi)填塞物過多。我們的經(jīng)驗是術(shù)中填塞海綿要注意方向性，填入鞍內(nèi)的海綿要向四周填塞，而不能向鞍上填塞。一味的向鞍上填塞，只能將塌陷的鞍膈抬向鞍上，不但起不到止血作用，還可能壓迫視神經(jīng)。

3.5 視神經(jīng)缺血 垂體前上動脈起自頸內(nèi)動脈床突上段內(nèi)側(cè)壁，供應(yīng)視交叉前角與鄰近視交叉部位視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面和下面，終支在視交叉中部和垂體柄基部前方，與對側(cè)的垂體前上動脈吻合，然后發(fā)出數(shù)條亞支，分布于視交叉下面中部軟膜和垂體柄［7］。垂體前上動脈受壓導(dǎo)致視路缺血，是垂體瘤患者常表現(xiàn)為視力下降、雙顳側(cè)視野缺損的最主要原因之一［8］。經(jīng)蝶手術(shù)直接損傷血管的可能性不大，但是術(shù)中使用雙極電凝的熱傳導(dǎo)作用;鞍膈塌陷后牽拉血管導(dǎo)致的血管痙攣;腫瘤長期壓迫血管，壓迫解除后血管再通導(dǎo)致的缺血再灌注都可以使視神經(jīng)缺血。本組1例考慮視神經(jīng)缺血，患者無明顯頭痛，CT未見鞍內(nèi)有出血表現(xiàn)，給予尼莫地平、復(fù)方丹參、神經(jīng)生長因子治療1周后，雙眼恢復(fù)數(shù)指。

綜上所述，經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)后視力下降可能與瘤腔內(nèi)血腫、腫瘤殘留、鞍內(nèi)填塞物過多及視神經(jīng)血管痙攣、缺血和缺血再灌注有關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)和早期治療可以挽救患者視力。

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