陳嘉波，楊體泉，王雙全

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的先天畸形，手術(shù)是惟一的治療方法，能否正確選擇手術(shù)方式是影響手術(shù)成功率的首要因素［1］。約65%的尿道下裂無陰莖下曲或合并輕度陰莖下曲，其常用手術(shù)方式包括尿道口前移(MAGPI)術(shù)、尿道口基底皮瓣(Mathieu)術(shù)、加蓋島狀皮瓣(Onlay)術(shù)、尿道板縱切卷管(Snodgrass)術(shù)等［2］，其臨床特點(diǎn)和適應(yīng)證各異。2005年9月～2011年12月，我院共收治無明顯陰莖下曲尿道下裂患者210例，分別行MAGPI、Mathieu、Onlay及Snodgrass手術(shù)?，F(xiàn)對其臨床特點(diǎn)和療效進(jìn)行分析，旨在總結(jié)該型尿道下裂手術(shù)方式的選擇規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 同期收治的無明顯陰莖下曲尿道下裂患兒210例，均為首次手術(shù)，年齡1～17歲，中位年齡3歲2個(gè)月。尿道口位置為陰莖頭型24例、冠狀溝型33例、陰莖體型153例，無陰囊及會陰型病例。

1.2 手術(shù)方式及治愈標(biāo)準(zhǔn) 24例陰莖頭型患者均行MAGPI手術(shù)(A組);123例尿道板寬度6 mm左右的患者行Snodgrass手術(shù)(B組);31例尿道板發(fā)育差、尿道缺損短且基底皮瓣充裕的患者行Mathieu手術(shù)(C組);32例尿道板發(fā)育差、尿道缺損超過2 cm的患者行 Onlay手術(shù)(D組)。新尿道采用F6、F8或F10號硅膠氣囊尿管作為支架管，均未行膀胱造瘺。術(shù)后4～6 d拆除外層彈力繃帶和網(wǎng)眼紗布，8～10 d拆除內(nèi)層敷料，10～14 d拔除尿道支架管。術(shù)后無需行常規(guī)尿道擴(kuò)張。治愈標(biāo)準(zhǔn):尿道口位于陰莖頭正位，陰莖下彎矯正，陰莖外觀接近正常，能站立排尿［3］。

1.3 隨訪方式及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病例隨訪采用電話、書信和門診相結(jié)合的方法，以手術(shù)日至末次隨訪所獲得的截止時(shí)間為準(zhǔn)，隨訪截止日期為2012年2月20日。采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用方差分析和t'檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有顯著性意義。

1.4 臨床特點(diǎn) ①尿道外口位置:A組全部為陰莖頭型，B組、C組、D 組分別有 8.1%(10/123)、54.8%(17/31)、18.8%(6/32)為冠狀溝型，91.9%(113/123)、45.2%(14/31)、81.2%(26/32)為陰莖體型，χ2檢驗(yàn)顯示A、C組與B、D組比較均有顯著差異(P＜0.05)，其余各組間比較 P均 ＞0.05。②尿道板寬度:B組、C組、D組分別為(6.4±0.243 7)、(3.3 ±0.169 7)、(3.3 ±0.158 4)mm，B 組顯著高于 C、D 組(P ＜0.05)，C、D 組比較 P ＞0.05。③尿道缺損長度:B組、C組、D組分別為(22.9±8.108 5)、(13.8 ±3.698 2)、(23.2 ±8.428 3)mm，方差分析和t'檢驗(yàn)顯示C組與B、D組比較P均＜0.05，C、D 組比較 P ＞0.05。

1.5 手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 ①手術(shù)效果:210例中169例(80.48%)一次手術(shù)即治愈，陰莖伸直良好、外形美觀、排尿正常;其中 A、B、C、D 組治愈率分別為 95.83%、75.61%、87.10%、81.25%，A組治愈率顯著高于B組(P＜0.05)，余三組比較均無顯著差異。②并發(fā)癥:154例獲得術(shù)后隨訪，隨訪率73.3%。共發(fā)生尿瘺37例(A組1例、B組28例、C組及D組各4例)，其中冠狀溝及陰莖腹側(cè)小型尿瘺34例、新尿道部分或全段崩裂3例，24例已行尿瘺修補(bǔ)或再次尿道成形術(shù)痊愈、13例擬擇期行修補(bǔ)術(shù);發(fā)生尿道狹窄2例(均在B組)，行尿道擴(kuò)張效果不佳，后經(jīng)切開狹窄、再次尿道成形術(shù)痊愈;發(fā)生尿道憩室2例(均在D組)，直徑均＜2 cm且無反復(fù)尿道感染，隨診觀察半年無進(jìn)發(fā)展、未作特殊處理。

2 討論

2.1 無明顯陰莖下曲尿道下裂手術(shù)方式的選擇大宗病例的多因素回歸分析證實(shí)，影響尿道成形術(shù)成功率的主要因素有手術(shù)方式、手術(shù)操作、手術(shù)器械、術(shù)后護(hù)理等，其中以選擇正確的手術(shù)方式為首要因素［4］。尿道下裂表現(xiàn)各異，陰莖大小、陰莖頭形狀、尿道板寬度、尿道外口位置、包皮分布狀況、有無陰莖下曲和陰囊轉(zhuǎn)位均會影響術(shù)者對病理類型的判斷，從而影響手術(shù)方式的選擇［5］。無明顯陰莖下曲的尿道下裂無需橫斷尿道板即可伸直陰莖，手術(shù)方式的選擇應(yīng)以利用尿道板為前提，即采取Mathieu、Onlay、Snodgrass等術(shù)式，而不必選擇管型尿道成形的手術(shù)方式如橫裁包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)(Duckett)，從而避免操作復(fù)雜化和尿道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［6］。

分析本文資料，筆者體會:①陰莖頭型病例的確適宜于行 MAGPI手術(shù)。②Mathieu、Onlay、Snodgrass三種手術(shù)均適用于冠狀溝型和陰莖體型病例，如何選擇可根據(jù)尿道板寬度、尿道外口位置和基底皮瓣長度綜合判斷［7］。尿道板發(fā)育較好、寬度6～8 mm者首選Snodgrass手術(shù)(尿道溝較深者如陰莖頭發(fā)育較圓潤則更為理想)，原因?yàn)?～8 mm的尿道板中央縱切后可延展至14～16 mm，能夠無張力充分包繞F8導(dǎo)尿管［8］。尿道板發(fā)育較差、寬度3～4 mm者可選擇Mathieu或Onlay手術(shù)，其中尿道外口位置靠前且后方基底皮瓣充裕、估計(jì)皮瓣帶蒂翻轉(zhuǎn)后長度＜2 cm者可選擇Mathieu手術(shù);尿道缺損＞2 cm者應(yīng)選擇Onlay手術(shù)。原因?yàn)榘?nèi)板島狀皮瓣由陰莖背淺血管深層供應(yīng)、長度可達(dá)到4 cm，尿道口基底皮瓣缺乏單一供應(yīng)血管、長度難以超過2 cm［9］。

2.2 不同手術(shù)方式的手術(shù)效果和并發(fā)癥 本資料顯示，A組治愈率最高，顯著高于B組，余三組比較均無顯著差異;共發(fā)生尿瘺37例(其中冠狀溝及陰莖腹側(cè)小型尿瘺34例、新尿道部分或全段崩裂3例)，尿道狹窄2例，尿道憩室2例。分析上述資料，筆者體會:①M(fèi)AGPI手術(shù)無需成形新尿道，故手術(shù)成功率高，但由于尿道前段有不同程度尿道海綿體缺損，導(dǎo)致尿道前段與陰莖腹側(cè)包皮缺乏皮下組織間隔，包皮脫套時(shí)有損傷尿道的風(fēng)險(xiǎn)(A組即有1例損傷尿道造成術(shù)后尿瘺)。②Mathieu、Onlay、Snodgrass三種手術(shù)均需要利用尿道板成形新尿道，同時(shí)解剖陰莖頭翼狀瓣包裹新尿道，新尿道最薄弱處是陰莖頭腹側(cè)冠狀溝與包皮瓣縫合的三角地帶，此處容易形成尿瘺。③Onlay手術(shù)由于新尿道偏長、包皮內(nèi)板島狀皮瓣菲薄以及U形吻合皮瓣裁剪寬窄不一，術(shù)后有發(fā)生尿道憩室可能。D組即有2例，均為直徑2 cm內(nèi)且無反復(fù)尿道感染，故一直隨診觀察未作特殊處理。④不注意觀察尿道板發(fā)育程度而錯(cuò)誤選擇Snodgrass手術(shù)者，術(shù)后有尿道狹窄和崩裂的可能。本組有3例新尿道部分或全段崩裂、2例尿道狹窄［10］。

2.3 無明顯陰莖下曲尿道下裂尿道成形手術(shù)要點(diǎn)對于 Mathieu、Onlay、Snodgrass三種手術(shù)，筆者認(rèn)為需注意以下要點(diǎn):①盡管本組病例無明顯陰莖下曲，但仍需通過包皮脫套、切除尿道板兩旁纖維索帶、松解近端尿道及必要時(shí)緊縮陰莖背側(cè)海綿體白膜的方法充分伸直陰莖。②充分解剖陰莖頭翼狀瓣，重新成形時(shí)務(wù)必褥式縫合，以有效包裹新尿道，防止術(shù)后出血和尿道崩裂;同時(shí)應(yīng)顧及陰莖頭血運(yùn)，防止出現(xiàn)陰莖頭壞死［11］。③無論包皮內(nèi)板島狀皮瓣、基底皮瓣還是尿道板的解剖，均以無張力縫合能包繞F8尿管為原則，同時(shí)注意防止皮瓣壞死。④冠狀溝及陰莖腹側(cè)尿瘺是此類病例術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有效的組織筋膜瓣覆蓋是減少尿瘺最可靠的方法，尿道板兩側(cè)的陰莖肉膜組織可覆蓋新尿道近端，包皮的帶蒂筋膜瓣可充分游離后覆蓋新尿道全段［12，13］。

綜上所述，根據(jù)尿道外口位置、尿道板寬度和基底皮瓣長度等選擇正確的手術(shù)方式是無明顯陰莖下曲尿道下裂患者手術(shù)成功的首要因素［15］;對行Snodgrass手術(shù)者尤應(yīng)注意防治尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥。

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