范 軍，車樹強

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津300120）

慢性腎衰竭中醫(yī)藥治療研究進展

Research Progress of TCM Therapy for Chronic Renal Failure

范 軍，車樹強

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津300120）

慢性腎衰竭；中醫(yī)藥；研究進展

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是由多種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，導(dǎo)致氮質(zhì)及其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，進而影響其他系統(tǒng)的綜合性疾病。本病病機復(fù)雜，病情嚴重，為便于對其機理及治則進行探討以提高臨床療效，現(xiàn)將有關(guān)中醫(yī)研究進展介紹如下。

1 病因病機

祖國醫(yī)學(xué)并無“慢性腎衰竭”的病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“腎勞”、“關(guān)格”、“腎風(fēng)”、“水腫”、“癃閉”等范疇［1］。多數(shù)醫(yī)家趨向于將“關(guān)格”作為慢性腎功能衰竭的中醫(yī)病名，認為慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的“關(guān)格”證候相吻合［2］。根據(jù)朱文鋒等［3］全國有關(guān)專家編制的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》，西醫(yī)統(tǒng)一將慢性腎衰竭這一疾病命名為“慢性腎衰”。

慢性腎衰病因復(fù)雜，如外濕侵入、內(nèi)生濕熱、瘀血內(nèi)阻或勞倦房事致脾腎虧虛均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。其病機虛實夾雜、陰陽交損、正虛邪實貫穿于本病的始終。

鄭平東教授［4］認為虛是本病的基本病機，且以腎虛為中心，日久波及他臟。向英歌等［5］認為慢性腎衰病變臟腑重點在脾腎二臟，病機關(guān)鍵是脾腎虧虛。管競環(huán)教授認為“虛”、“瘀”、“濁”、“毒”相互間夾，彌漫三焦［6］。張佩青教授認為慢性腎衰竭是一種以虛為主，虛實夾雜的疾病，其病機核心是脾腎虧虛，濕濁（熱）瘀血毒邪內(nèi)停［7］。周志等［8］也認為慢性腎衰根據(jù)其發(fā)病情況，病因當(dāng)屬于虛實夾雜、本虛標(biāo)實，以正虛為本，邪實為標(biāo)。

總之，慢性腎衰的形成存在著“虛、瘀、濕、濁”等四大病理機制，其中虛是根本，且以腎虛為中心，而兼及脾、肺、肝，導(dǎo)致貧血，則以腎、脾兩臟最為關(guān)鍵。

2 治則及治法

在臨證辨治中，提倡“審因溯源，標(biāo)本兼治”，認為結(jié)合五臟虛損進行辨證施治更符合本病的演變規(guī)律，同時臨床運用健脾益腎法治療慢性腎衰，行之有效。慢性腎衰是由于瘀血、濕濁內(nèi)停、阻塞氣機，氣不化水、陽不化濁，水毒內(nèi)閉，腎失開闔所致。針對CRF因尿毒癥毒素產(chǎn)生的濕濁證候及邪盛病重的病變，不少醫(yī)家進一步提出了濁毒概念。如根據(jù)慢性腎衰竭病情標(biāo)本緩急的不同制定了急則治其標(biāo)，以化濕清熱、活血解毒為主；緩則治其本，以補脾益腎為主；不忘化濕活血的具體治法，并形成了獨特的用藥特點，為慢性腎衰竭的治療提供了思路。

2.1 中醫(yī)藥辨證論治

根據(jù)慢性腎衰的“虛、瘀、濕、濁”的病機特點，醫(yī)家對本病進行了不同方案的論治。整體觀念、辨證論治是中醫(yī)的基本特色。石景亮老中醫(yī)通過多年臨床研究，倡導(dǎo)慢性腎衰的多途徑、多思路、多方法治療體系，總結(jié)歸納為“六合一體”療法。該療法從整體觀念與辨證論治兩大核心入手，把握其病、證、癥在不同時期的規(guī)律與特點，針對病人因人、因證、因時施治，從而使該病的治療思路與方法系統(tǒng)化，突顯中醫(yī)的治療特色［9］。

2.1.1 從脾腎論治 張素梅［10］認為慢性腎衰早期患者，出現(xiàn)倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、面色少華等脾腎氣（陽）虛的癥狀，臨床上其發(fā)生與加重也均與脾腎虧虛相關(guān)。因此提出以平補脾腎為主要治療原則。同時提出在慢性腎衰早期，要慎用大熱、大補（附子、干姜、肉桂），苦寒、峻瀉（大黃、芒硝、石膏）之品。李梅榮［11］也認為治療慢性腎衰的藥性需平和，不可峻補，也不可強攻，提出和胃降濁法，重視六腑的通暢，方可獲得良效。童安榮教授也認同脾腎不足是CRF的病機關(guān)鍵，進一步提出，根據(jù)五行生克乘侮規(guī)律，在補脾的同時要考慮疏肝和滲濕；在補腎的同時要考慮到清胃和清心［12］。周輝林［13］認為腎衰病機本虛標(biāo)實、寒熱錯雜，每使攻補兩難、治療棘手。臨證以“諸濕腫滿，皆屬于脾”、“脾胃為氣血生化之源”、“中運乃升降之樞”等基本理論為指導(dǎo)，抓住調(diào)理脾胃、斡旋中運這一關(guān)鍵，標(biāo)本兼顧以治療慢性腎功能衰竭。此外，周全榮教授也提出顧護脾胃，增強生機；活血祛瘀，通絡(luò)護腎；權(quán)衡利弊，擇用溫補；善用大黃，補泄兼施的基本治療原則［14］。

2.1.2 從痰瘀論治 中醫(yī)認為“百病多為痰作祟”、“久病非痰即瘀”。賈寶崗［15］指出慢性腎衰在發(fā)生、發(fā)展及病機演變過程中，痰瘀同病是不容忽視的重要因素。痰瘀的生成與肺脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。鐘健等［16］認為臟腑虛衰、水濕留滯、血瘀阻絡(luò)三者互為因果。此外，王輝等［17］認為CRF辨證論治的過程中，應(yīng)掌握濕熱變化的規(guī)律，準(zhǔn)確應(yīng)用清熱利濕方藥。尚發(fā)全等［18］采用健腎排濁法辨證加減用藥治療慢性腎衰竭65例，好轉(zhuǎn)率為81.5%，證明了“開鬼門，潔凈府，去苑陳莝”是治療慢性腎衰竭行之有效的方法。

2.1.3 從腎絡(luò)論治 朱虹［19］提出腎絡(luò)受損、痰瘀濕毒內(nèi)瘀是慢性腎衰的病理機制。認為疾病日久入絡(luò)，加之濕毒不能及時排出體外阻于絡(luò)脈，導(dǎo)致腎臟津液代謝障礙。從而提出“養(yǎng)腎絡(luò)、固腎絡(luò)、通腎絡(luò)”是治療CRF的主要治法。同時，賈曉莉［20］從腎絡(luò)瘀阻論治慢性腎衰竭，也取得了滿意的療效。

2.1.4 從少陽、陽明論治 欒蕾［21］尊古不泥古，提出了從少陽、陽明著手治療慢性腎功能衰竭，不僅在理論上，而且從臨床上都為治療慢性腎功能衰竭另辟蹊徑。

2.2 經(jīng)方、驗方治療

隨著中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭（CRF）的各種觀察研究越來越多，相繼開發(fā)了大量有效方藥，許多經(jīng)方、驗方在治療CRF中的作用也被逐步挖掘。

2.2.1 經(jīng)方 杜雨茂教授［22］總結(jié)多年應(yīng)用經(jīng)方治療慢性腎衰的經(jīng)驗，提出CRF分階段治療的方案。對慢性腎衰初期應(yīng)用豬苓湯、五苓散為主；腎功能不全失代償期應(yīng)用小柴胡湯加減；腎功能衰竭期應(yīng)用小柴胡湯與五苓散，酌加黃芪、仙靈脾以補氣溫腎；終末期腎衰方選半夏瀉心湯合大黃甘草湯。

王少華教授以張景岳四維湯（人參、熟地、附子、大黃）為主組方，治療因脾腎陽虛、濕濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)、升降逆亂、正虛邪實、病程遷延的腎衰患者，有效地提高患者的生活質(zhì)量，延緩了腎功能的衰退［23］。邱模炎［24］采用“單腎切除加腺嘌呤灌胃法”建立大鼠慢性腎衰竭模型，觀察真武湯對腎間質(zhì)纖維化大鼠的作用，發(fā)現(xiàn)在腎間質(zhì)纖維化面積、腎小球系膜積分吸光度等方面，真武湯高、低劑量組的作用優(yōu)于模型組和尿毒清組，認為真武湯具有抗腎間質(zhì)纖維化的作用。單昌濤［25］使用加味金匱腎氣顆粒，董選［26］使用桂枝加大黃湯均可降低血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr），改善腎臟病理。

2.2.2 驗方 臨床常用驗方多從補腎健脾、活血化瘀、祛濕排濁論治。代表方劑有宋長山等［27］根據(jù)吉林省名中醫(yī)南征教授制定的濕濁Ⅰ號方（大黃、土茯苓、生地黃、黃芪、人參、穿山甲、丹參）；王志萍［28］的參芪補腎湯（人參、當(dāng)歸、車前子、懷牛膝各15 g，黃芪30 g～60 g，砂仁 8 g、草豆蔻、姜半夏、水蛭各 10 g，大黃6 g～12 g，淫羊藿、丹參各 24 g，杜仲 12 g，枸杞子、山茱萸、澤蘭各18 g，土茯苓30 g隨證加減，水煎服，日 1 劑）；陳忠偉［29］的扶正瀉濁湯（生黃芪、川芎、積雪草各30 g，黨參、丹參各15 g，白術(shù)、淫羊藿、桃仁各10 g，酒大黃12 g，脾虛納呆加懷山藥、雞內(nèi)金；惡心嘔吐加半夏、陳皮；腎虛夜尿頻加益智仁、菟絲子；水腫甚者加車前子，水煎服，日1劑）；黃芳［30］的益腎瀉濁化瘀方（黃芪、生地、仙靈脾各30 g，太子參、制黃精各15 g，紅花6 g，炙水蛭10 g，制大黃5 g～30 g）；王佐良［31］的腎衰湯等。從文獻中可見大部分經(jīng)驗方在益腎扶正的同時，或多或少地配合運用了清熱祛濕、化濁解毒或活血祛瘀藥，且療效顯著，證明了濕熱、濁毒、瘀血是導(dǎo)致慢性腎衰的重要病理因素之一。

2.3 成方治療

近年來，許多醫(yī)家對內(nèi)服劑型進行了改進，制成片劑、沖劑、顆粒劑、膠囊等，方便了患者的服用。如趙曉霞等［32］的雙參苓顆粒（紅參、黃芪、茯苓、山藥等14 味中藥）；馮繼偉［33］的腎衰靈（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、熟地、淫羊藿、半夏、黃連、制大黃、桃仁、當(dāng)歸、積雪草）；徐軍?。?4］的腎衰合劑（黃芪、當(dāng)歸、丹參、大黃）；陳敏等［35］自制的大黃靈脾顆粒劑等對慢性腎衰也有明顯療效。

2.4 其他治療方法

在用藥方法上，除傳統(tǒng)的內(nèi)服外，采用灌腸、外敷、外洗、泡足、離子導(dǎo)入等多種途徑，克服了CRF虛實夾雜，攻則恐傷正、補則恐助其邪之弊［36］。

2.4.1 中藥灌腸及中藥結(jié)腸透析療法 中藥灌腸及中藥結(jié)腸透析療法按中醫(yī)傳統(tǒng)理論，都屬于中醫(yī)八法中的“下法”，是仿腹透原理，通過彌散及超濾作用，使血中物質(zhì)清除掉，從而改善腎功能。張芬芳等［37］用中藥（生牡蠣、大黃、丹參、蒲公英、槐花各30 g，芒硝12 g，水煎取液150 mL灌腸，日1次）治療CRF患者36例，總有效率為72.2%。利用結(jié)腸透析機更充分擴大了結(jié)腸黏膜的可透析面積，促使毒素更多的排出體外。李良［38］運用中藥灌腸方（生大黃20 g、煅龍牡各60 g、公英15 g、梔子炭12 g、糞箕篤25 g加入藥用炭）對86例CRF患者進行結(jié)腸透析治療，有效率89.53%。

2.4.2 針刺療法 針灸不僅能增強中藥的治療效果，而且彌補了部分CRF患者因胃腸道反應(yīng)劇烈或高血鉀不能服藥的不足。李屹［39］選擇早、中期慢性腎衰伴大量蛋白尿患者82例隨機分組治療，發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合活血扶正中藥能明顯改善慢性腎衰伴大量蛋白尿患者的臨床血瘀癥狀和腎功能，降低尿蛋白，臨床總療效優(yōu)于對照組和中藥組。

2.4.3 中藥外治法 中醫(yī)藥的合理應(yīng)用在延緩CRF進展上顯示了它的獨特療效，特別是中藥外治法的開展，為臨床提供了一種有效，價廉、操作方便的治療方法。李清萍［40］對36例CRF患者雙側(cè)腎俞穴外敷益腎祛毒藥餅（白花蛇舌草30 g，巴戟天、透骨草各15 g，生大黃、川芎各10 g），以離子導(dǎo)入儀電流導(dǎo)入治療，總有效率83.33%，表明本法具有益腎活血、解毒降濁的功效。

2.4.4 熏蒸療法 人體是一個有機整體，人體毒素除了從尿液、腸道排除外，還能通過皮膚、呼吸排除。對于CRF早中期患者，運用熏蒸療法通過發(fā)汗超濾和彌散作用，進行皮膚兩側(cè)的物質(zhì)交換，能使人體內(nèi)多余的水分及毒素隨汗排出；同時該法無創(chuàng)傷、無痛苦、安全性強。錢曉平等［41］選用熏蒸方（麻黃、細辛各15 g，蘇葉、艾葉各 20 g，桂枝、連翹、木瓜、白芷、川芎、紅花、當(dāng)歸、地膚子、淫羊藿各10 g，羌活、防風(fēng)各15 g）運用中藥汽療儀對52例CRF患者進行熏蒸治療，總有效率94.23%，證明了該法的有效性。

3 結(jié)語

眾多醫(yī)者對中醫(yī)藥治療CRF的病因病機、臨床與機理都進行了深入的研究，取得了一定成就。雖然CRF病機復(fù)雜、預(yù)后較差、治愈比較困難，但是中醫(yī)藥可延緩病情進展，延長患者壽命。把傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)合起來即中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，進行多層次、多途徑研究，對早中期腎功能不全患者，更能取得較好的療效。

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R586

A

1671-0258（2012）04-0069-04

國家科技支撐計劃項目（2007BAI10B01-006）

范軍，男，主治醫(yī)師，從事腎病臨床工作

2012-02-25