張曉芬，賈俊亞

（1.山西省交城縣人民醫(yī)院兒科，山西交城030500； 2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院腎科，天津300052）

兒童慢性腎功能不全患者血壓水平與左心室功能的相關(guān)性研究

Correlation Between Blood Pressure and Left Ventricular Function in Children With Chronic Renal Insufficiency

張曉芬1，賈俊亞2

（1.山西省交城縣人民醫(yī)院兒科，山西交城030500； 2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院腎科，天津300052）

目的：探討兒童慢性腎功能不全患者血壓水平與左心室結(jié)構(gòu)及功能改變的關(guān)系。方法：觀察72例兒童慢性腎功能不全患者（慢性腎臟病2～3期）血壓水平及其他臨床資料、生化指標，超聲心動圖檢測左心室結(jié)構(gòu)與功能指標，并與21名健康兒童（對照組）進行對比。Logistic回歸分析血壓及其他危險因素對左心室結(jié)構(gòu)與功能指標的影響。結(jié)果：入選72例兒童慢性腎功能不全患者入組時24 h內(nèi)生肌酐清除率為（47±14）mL/（min·0.73 m2），高血壓發(fā)生率為25%。左心室肥厚發(fā)生率為19.4%。伴高血壓的患者舒張末期左室內(nèi)徑（LVEDd）、左室質(zhì)量（LVM）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室相對室壁厚度（RWT）、二尖瓣口血流E峰和A峰流速比值（E/A）與無高血壓的患者及對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義；相關(guān)分析顯示，LVMI與體重、BMI、收縮壓、舒張壓、脈壓、血紅蛋白水平等指標密切相關(guān)；多因素回歸分析顯示LVMI僅與收縮壓、血紅蛋白水平相關(guān)。結(jié)論：兒童慢性腎功能不全患者血壓水平升高與左心室肥厚性改變密切相關(guān)。

慢性腎功能不全；左心室肥厚；高血壓

兒童慢性腎臟病是成人終末期腎病的重要原因。高血壓是兒童慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)，也是心血管并發(fā)癥的主要危險因素，與該患者人群的高死亡率密切相關(guān)［1］。因此，積極尋找高血壓與心臟損害的內(nèi)在聯(lián)系，有助于早期防治兒童慢性腎臟病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。但目前此領(lǐng)域的臨床研究較少。本研究擬觀察該人群中血壓水平與左心室結(jié)構(gòu)及功能改變的關(guān)系，這對于了解該人群中高血壓及心臟損害的分布特征、制定正確的治療措施、減少死亡率均有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隊列研究方法，從入組至試驗結(jié)束共12個月。兒童慢性腎功能不全患者入選標準為2007年1月-2007年12月本院首次就診的患者，年齡1歲～16歲，經(jīng)內(nèi)生肌酐清除率估計的腎小球濾過率為30 mL/（min·0.73 m2）～90 mL/（min·0.73 m2）（慢性腎臟病2～3期），可配合檢查和治療，均知情同意本研究方案。排除標準為腎功能急劇下降、明顯水腫、原發(fā)性心臟疾病、不同意本研究方案或不能配合檢查者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，入選患者均簽知情同意書。符合入選標準的兒童慢性腎功能不全患者共72例，其中男40例，女32例；平均年齡（12±4）歲，身高（139±30）cm，體重（42±28）kg，BMI（19.2±3.1）kg/m2。同時選取年齡、性別匹配的21例健康兒童作為對照組。兩組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄年齡、性別、原發(fā)病、首次發(fā)病時間及肉眼血尿、水腫、尿量等臨床表現(xiàn)。

1.2.2 血壓測量與高血壓的診斷 采用美國國家高血壓教育項目（NHBPEP）兒童青少年工作組2004年推薦的兒童血壓測量方法［2］。使用水銀柱式血壓計，受試者坐位安靜狀態(tài)下，右上臂與心臟同高，測量右上臂肱動脈血壓。袖帶寬度大于上臂長度2/3，氣囊至少包裹上臂80%?？率弦糸_始出現(xiàn)時為收縮壓（SBP），柯氏音突然變?nèi)醵槭鎻垑海―BP）。分別記錄2次血壓讀數(shù)。如果讀數(shù)相差6 mmHg以上，則再次測量，取平均值。體重秤測量體重。以臍上1 cm水平位置為腰圍的測量點，計算BMI。高血壓診斷參考《諸福堂實用兒科學》修訂的我國北京兒童血壓正常值和NHBPEP工作組兒童高血壓診斷標準［2-3］，當收縮壓或舒張壓水平大于第95百分位數(shù)時診斷為高血壓。

1.2.3 生化指標的測定 采靜脈血測定血清肌酐、尿素氮、甘油三酯、總膽固醇、鈣、磷、PTH、高敏C反應蛋白等。留24 h尿，測定尿蛋白及肌酐，計算內(nèi)生肌酐清除率，估算腎小球濾過率。

1.2.4 左心室結(jié)構(gòu)與功能的評估 使用Philips/Sonos7500心臟超聲診斷儀。測量項目包括：左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁舒張末期厚度（LVEPWd）、左室后壁收縮末期厚度（LVEPWs）、二尖瓣口血流E峰流速（E）、二尖瓣口血流A峰流速（A），并計算E/A及左室短軸縮短分數(shù)（FS）、射血分數(shù)（EF），后兩者計算公式如下。左心室肥厚的標準為LVMI>38.6 g/m2.7。

1.2.5 相關(guān)分析 采用pearson或spearman相關(guān)分析研究各臨床、生化指標與LVMI的相關(guān)性，采用多因素Logistic回歸方法進一步分析各危險因素險因素對LVMI的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法

計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗及q檢驗，計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料、高血壓患病率及特征

入選的72例兒童慢性腎功能不全患者原發(fā)病為腎小球疾病者49例，非腎小球疾病者23例。入組時24 h內(nèi)生肌酐清除率為（47±14）mL/（min·0.73 m2），其中CKD 2期者22例，CKD 3期者32例。尿蛋白、血清各項生化指標，結(jié)果見表1。72例患者中，伴高血壓者18例，高血壓發(fā)生率為25%，其中，收縮壓升高者15例，舒張壓升高者13例。伴高血壓者的體重、BMI均較不伴高血壓者明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

表1 72例兒童慢性腎功能不全患者一般資料與對照組比較 （±s）

表1 72例兒童慢性腎功能不全患者一般資料與對照組比較 （±s）

注：與伴高血壓者比較，1）P<0.05

Upro/Cr（mg/mmol）所有患者 72 47±14 42±28 19.2±3.1 13.6±2.2 2.36±0.07 1.42±0.12 81.2±50.4 0.39（0.06，1.22） 100±123伴高血壓者 18 50±22 48±221） 22.0±2.11） 14.0±1.5 2.86±0.53 2.69±0.44 2.80±0.23 0.45（0.06，1.06） 150±142不伴高血壓者 54 47±16 38±261） 18.0±3.21） 13.1±3.2 10.22±1.91 10.66±3.20 9.44±1.66 0.39（0.08，1.22） 80±110對照組 21 - 40±221） 20.0±3.51） 13.3±2.1 - - - - -例數(shù) eGFR［Ll/（min·0.73m2）］體重（kg）BMI（kg/m2）Hb（g/dL）Ca（mmol/L）P（mmol/L）PTH（μmol/L）CRP（ng/L）

2.2 左心室結(jié)構(gòu)與功能改變與左心室肥厚發(fā)生率

18例伴高血壓的患者舒張末期左室內(nèi)徑（LVEDd）、左室質(zhì)量（LVM）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室相對室壁厚度（RWT）、二尖瓣口血流E峰和A峰流速比值（E/A）指標明顯改變，與無高血壓的患者及對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。左心室肥厚者14例，發(fā)生率為19.4%，均伴有高血壓。結(jié)果見表2。

表2 54例兒童慢性腎功能不全患者左心室結(jié)構(gòu)與功能指標改變 （±s）

表2 54例兒童慢性腎功能不全患者左心室結(jié)構(gòu)與功能指標改變 （±s）

注：與伴高血壓者比較，1）P<0.05

例數(shù)LVEDd（mm）LVM（g）LVMI（g/m2.7）RWT（g/dl）E/A（mmol/L）FS（%）EF（%）所有患者 72 42.2±9.0 89.2±43.6 26.0±14.0 0.34±0.05 1.83±0.33 37.0±7.1 70.9±6.5伴高血壓者 18 49.2±8.2 115.1±38.3 37.0±11.2 0.36±0.05 1.63±0.32 36.2±8.4 68.4±5.3不伴高血壓者 54 35.4±5.61） 74.9±30.71） 22.0±3.21） 0.32±0.021） 1.90±0.221） 37.6±5.2 71.2±4.0對照組 21 34.5±5.21） 61.0±22.31） 20.0±3.51） 0.32±0.031） 1.96±0.201） 38.6±4.9 69.2±6.6

2.3 相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，LVMI與體重、BMI、收縮壓、舒張壓、脈壓、血紅蛋白水平等指標密切相關(guān)（P<0.05），與24 h內(nèi)生肌酐清除率、尿蛋白/肌酐比值、血清總膽固醇、甘油三酯、鈣磷水平、PTH等均無相關(guān)；多因素回歸分析顯示，LVMI僅與收縮壓、血紅蛋白水平相關(guān)。

3 討論

近年來兒童青少年高血壓發(fā)病率不斷上升。腎性高血壓作為兒童高血壓的第2位病因，一直是臨床研究的重點［4］。然而，在兒童患者血壓的測量方法、影響因素、正常值范圍、高血壓的診斷標準等領(lǐng)域均存在爭議。美國國家高血壓教育項目（NHBPEP）兒童青少年工作組2004年發(fā)布了兒童青少年高血壓診斷、評估和治療的第4次報告，為這一領(lǐng)域的研究提供了重要工具。最近開展的國外的臨床試驗在兒童高血壓流行病學、診斷評估和治療方面也取得了很多進展［5-7］，但國內(nèi)相關(guān)研究很少。本研究觀察了CKD 2～3期兒童慢性腎功能不全患者中高血壓與左心結(jié)構(gòu)及功能改變的流行情況及其聯(lián)系。本研究對于了解該人群中高血壓及心臟損害的分布特征、制定正確的治療措施有重要意義。

兒童血壓值范圍受人種、地域、生長發(fā)育等多種因素影響，其正常值范圍和高血壓的診斷標準一直存在爭議。由于各國兒童青少年的身體指標不同，其高血壓診斷標準各異。迄今為止，國內(nèi)尚無一個公認的、統(tǒng)一的診斷兒童青少年高血壓的標準。目前大部分臨床研究使用美國兒童青少年血壓控制工作組第4次報告制定的診斷標準［2］，即正常血壓范圍為收縮壓和（或）舒張壓小于同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第90百分位；高血壓前期為收縮壓和（或）舒張壓處于90～95百分位之間；高血壓為3次以上測量收縮壓和（或）舒張壓大于等于第95百分位。高血壓又進一步分為高血壓1期（95至99百分位+5 mmHg）和高血壓2期（大于99百分位+5 mmHg）。我國通常也采用NHBPEP診斷標準，但正常值范圍多參照《實用兒科學》中的北京正常兒童血壓正常參考值［3］。本研究參照以上標準，高血壓僅僅納入了收縮壓和（或）舒張壓≥第95百分位的患者，而未納入收縮壓和（或）舒張壓處于90～95百分位之間的高血壓前期患者。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD 2～3期兒童慢性腎功能不全患者中高血壓的患病率為33.3%。Flynn J T等［5］在一項包括432名兒童CKD患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，血壓增高者233例（54%），但其中包括一些血壓處于90～95百分位數(shù)的前期高血壓患者（約占CKD患者總數(shù)的11%）。Lande M B等［6］研究表明，高血壓者及其前期患者占34%，其中高血壓者占44%。本研究中入選患者均為首次就診，高血壓患病率為25%，較Flynn J T等報道低，但較Lande M B等報道高，這些差異可能與人種、原發(fā)病構(gòu)成、發(fā)病時間及治療等多種因素有關(guān)。

本研究中，與對照組健康兒童比較，CKD 2～3期兒童慢性腎功能不全患者左心室結(jié)構(gòu)與功能均有慢性改變，表現(xiàn)為LVEDd、LVM、LVMI、RWT增加，符合向心性左室肥厚的特征，提示其可能由高血壓所致。而且，確診左室肥厚的患者中均伴有高血壓。多因素回歸分析也顯示收縮壓是影響LVMI的最重要因素。最近研究報道，兒童CKD患者中17%存在左心室肥厚［8］，與本研究類似。 Sinha M D 等［9］研究證實，49例兒童CKD患者中，左心室肥厚與收縮壓密切相關(guān)，這一結(jié)論與本研究中左室肥厚患者均伴有高血壓的現(xiàn)象一致。一般認為，E/A為左心室舒張功能的指標，是高血壓性心臟病患者預后的重要因素［10］。本研究發(fā)現(xiàn)伴高血壓的CKD患者E/A慢性減低，提示其可能存在舒張功能障礙。

本研究也存在一些不足之處，如樣本例數(shù)過少，未能觀察高血壓隨時間變化的特點以及降壓藥物的干預效果等。加大樣本量、進行長期隨訪及干預研究可能獲得更多更重要的信息，以指導臨床實踐。

腎源性疾病是繼發(fā)性高血壓最常見的原因。我們通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，兒童慢性腎功能不全患者血壓水平升高與左心室肥厚性改變密切相關(guān)，這對了解該人群中高血壓及心臟損害的分布特征、制定正確的治療措施有重要意義。

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R726.9

A

1671-0258（2012）04-0049-03

張曉芬，女，主治醫(yī)師，從事兒科臨床工作

2012-04-11