韓家盛，于海易，徐丹楓，高 軼

后腹腔鏡腎癌根治切除術(shù)96例體會(huì)

韓家盛，于海易，徐丹楓，高 軼

腎癌；腎根治切除術(shù)；后腹腔鏡

近年來(lái)腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，成為治療局限性腎癌微創(chuàng)、安全、有效的方法。2007-12～2011-12筆者采用后腹腔鏡行腎癌根治術(shù)96例，現(xiàn)總結(jié)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例。男50例，女46例；年齡28～81歲，平均56.1歲。左側(cè)51例，右側(cè)45例。肉眼血尿11例，腰腹部疼痛7例，體檢超聲發(fā)現(xiàn)78例。均行B超和CT檢查，腫瘤直徑 19.5～71.5 mm，平均 45 mm。腫瘤臨床分期：T1N0M055例，T2N0M041例。腫瘤位于腎上極29例，腎中部37例，腎下極30例。影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腎靜脈瘤栓、腔靜脈瘤栓，腎門(mén)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法 患者均氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。腋后線十二肋緣下縱行切開(kāi)皮膚約2.0 cm，電刀切開(kāi)皮下脂肪筋膜，電凝止血，用長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)。將擴(kuò)張球囊放入腹膜后腔，注氣500～800 ml，后抽出氣體拔除，在示指引導(dǎo)下，于腋中線髂嵴上2 cm放置第一個(gè)套管（10 mm，置腹腔鏡用），在腋前線肋緣下放置第二個(gè)套管（左側(cè)5 mm，右側(cè)12 cm），腋后線十二肋緣下置第三個(gè)套管（12 mm），縫合切口以防漏氣并固定套管。連接氣腹和監(jiān)視系統(tǒng)，注入CO2氣體，后腹腔內(nèi)氣壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。先清理腹膜外脂肪，在腹膜后返折背側(cè)縱行切開(kāi)側(cè)椎筋膜，顯露腎前筋膜，沿腎前筋膜與腹膜之間向深面分離暴露腎臟中下極的腎旁前間隙，再沿腎后筋膜與腰肌筋膜之間鈍性分離，上至膈下，下至髂窩，沿腰大肌前側(cè)向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認(rèn)腎動(dòng)脈搏動(dòng)，切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，游離腎動(dòng)脈，以中號(hào)或大號(hào)Hem-o-lok夾閉（近心端2個(gè)，遠(yuǎn)心端1個(gè)）后離斷。繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，同法以大號(hào)Hem-o-lok夾閉后離斷，如有其它異位腎動(dòng)脈存在時(shí)，則小心游離腎動(dòng)脈逐一找到并夾閉后離斷。擴(kuò)大游離腎臟，在近髂血管水平處用Hem-o-lok夾閉輸尿管后離斷，根據(jù)病情需要決定是否切除腎上腺。檢查術(shù)野無(wú)出血，將腎臟連同腎周脂肪、中上段輸尿管，經(jīng)擴(kuò)大的腰部切口取出，經(jīng)髂嵴上緣穿刺孔放置引流管，關(guān)閉切口及操作孔，無(wú)菌敷料包扎。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)均獲成功，用時(shí)55～210 min，平均70 min；術(shù)中出血量50～500 ml，均未輸血；15例腫瘤位于腎上極，行同側(cè)腎上腺切除術(shù)。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～3 d，平均1.5 d；腸道恢復(fù)時(shí)間1～4 d，平均2 d；住院時(shí)間6～14 d，平均8 d。術(shù)后病理報(bào)告透明細(xì)胞癌84例，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例，嗜酸細(xì)胞癌3例，嫌色細(xì)胞癌2例，腎腺癌1例。隨訪3～39個(gè)月，平均 21個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腎窩周?chē)斑h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍無(wú)瘤生存。

3 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率第二位的惡性腫瘤，僅次于膀胱癌，根治性腎切除術(shù)是目前唯一得到公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法[1]。目前腹腔鏡根治性腎切除已被廣泛的應(yīng)用于早期腎癌的手術(shù)治療，T1N0M0和T2N0M0期腎癌是目前公認(rèn)的腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。腹腔鏡直視下操作，皮膚切口小，止血徹底，手術(shù)操作完全在Gerota筋膜外游離腎臟，具有徹底切除病灶周?chē)M織的能力，避免腫瘤細(xì)胞局部種植，降低術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，這是傳統(tǒng)手術(shù)所無(wú)法比擬的。且多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究表明其與開(kāi)放手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，患者5年生存率無(wú)差別[2]。

腎臟為腹膜后器官，后腹膜腔途徑可減少胃腸功能干擾、腹腔器官損傷和感染等概率，側(cè)臥時(shí)腎臟翻轉(zhuǎn)容易，有利于游離，逐漸被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師所采用[3]。經(jīng)后腹腔手術(shù)可直接快速進(jìn)入腎門(mén)，比經(jīng)腹腔更易處理腎蒂，更符合泌尿外科的手術(shù)原則，能避免腹腔污染和腫瘤種植，不受既往腹腔手術(shù)、外傷史等引起的粘連限制，能最大程度避免腹腔內(nèi)腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但仍要掌握其適應(yīng)證及禁忌證，對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)周?chē)M織或器官時(shí)應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)[4]。本組96例均行經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，隨訪3～39個(gè)月，臨床效果良好。腹腔鏡腎癌根治術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)是在游離腎臟之前結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈，防止腫瘤血行播散，保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整，以免腫瘤局部種植，降低術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)。建立一個(gè)好的腹膜后腔是順利完成后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的保證，建立的后腹腔應(yīng)位于腎周筋膜外、腹膜與腹橫筋膜之間，過(guò)深違背腎筋膜外腎癌根治的原則；過(guò)淺則尋找腎臟失敗。筆者認(rèn)為在用長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離時(shí)應(yīng)注意把握血管鉗穿人時(shí)的深度及突破感，確認(rèn)層面后才伸入手指擴(kuò)張，最后再置入擴(kuò)張球囊并充氣500～800 ml充分?jǐn)U張，好的腹膜后腔建立后，所有的套管應(yīng)不穿過(guò)脂肪，各處均無(wú)脂肪下垂。進(jìn)入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，利于擴(kuò)展空間及辨認(rèn)解剖標(biāo)志，更容易找到正確的解剖平面，可明顯減少副損傷及出血：腹側(cè)位于腎前筋膜與腹膜之間，背側(cè)位于腰肌與腎后筋膜之間。筆者體會(huì)用優(yōu)勢(shì)手分離時(shí)，幫助暴露的輔助手所持器械盡量少活動(dòng)，防止導(dǎo)致?tīng)坷M織碎裂影響視野。游離血管時(shí)要輕柔、仔細(xì)，對(duì)每一根小分支都應(yīng)妥善處理。筆者體會(huì)沿腰大肌前側(cè)向深面分離，將腎囊推向腹側(cè)，所持器械基本為45°伸入，在約平腎臟中段水平處辨認(rèn)腎動(dòng)脈搏動(dòng)，切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，游離出腎動(dòng)脈夾閉后離斷。分離時(shí)用止血鉗和超聲刀結(jié)合分離，對(duì)有血管的組織盡量用超聲刀先凝后切斷，盡量減少出血，使手術(shù)視野始終保持清晰，繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，左側(cè)分支較多，應(yīng)特別注意，同法夾閉后離斷，這時(shí)注意觀察腎臟顏色有無(wú)改變及腎靜脈遠(yuǎn)心端是否充盈，因氣腹壓力高于靜脈壓，靜脈可呈癟陷狀態(tài)，必要時(shí)可降低氣腹壓力后再觀察，如果腎臟顏色無(wú)改變或改變不明顯及腎靜脈遠(yuǎn)心端仍充盈，則說(shuō)明有其他異位腎動(dòng)脈存在，需小心游離動(dòng)脈周邊組織，找到異位腎動(dòng)脈分別予以?shī)A閉后離斷。筆者對(duì)96例患者均采用 Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉，近端雙重夾閉以免滑脫。

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀，安全、有效，在恢復(fù)飲食及正?；顒?dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生等方面，顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，具有良好的應(yīng)用前景。

[1]Godley PA，Stinchcombe TE.Renal cell carcinoma[J].Curr Opin Oncol，1999，11(2):213.

[2]馮子煜，楊錦建，徐海亮，等.后腹腔鏡腎癌根治切除術(shù)52例臨床體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22:2.

[3]Okegawa T，Noda H，Horie S，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma：a single center experience of 100 cases[J].Int J Urol，2008，15，（11）：957-960.

[4]馬潞林，黃 毅，田曉軍，等.后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（3）：157-159.

[2012-02-25收稿，2012-03-20修回]

[本文編輯：王 茜]

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260021山東濰坊，89醫(yī)院泌尿外科（韓家盛，于海易）；200003上海，上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科（徐丹楓，高軼）