周愛(ài)軍，趙 峰，歐崇陽(yáng)，周煒煒

血栓性疾病是導(dǎo)致軍隊(duì)離退休干部致死、致殘的主要疾病之一。為掌握干休所離退休干部血栓性疾病的發(fā)病情況及其高危因素情況，分析血栓性疾病構(gòu)成及其診療情況，筆者對(duì)上海市某軍隊(duì)干休所離退休干部進(jìn)行了血栓性疾病情況調(diào)查、隨訪，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在進(jìn)一步提高治療率及治療的規(guī)范率及改善老干部血栓性疾病的預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2007-04～2010-04上海某軍隊(duì)干休所離退休干部 306 名；男 299 名，女 7 名；年齡（81.2±3.4）歲。

1.2 方法 調(diào)閱每年度干部健康體檢資料，登記血栓性疾病及其危險(xiǎn)因素，并由2名醫(yī)師共同核實(shí)，并對(duì)血栓性疾病患者及有血栓性疾病危險(xiǎn)因素患者的治療情況逐人進(jìn)行詢問(wèn)及登記，并隨訪。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) ①血栓性疾病：腦梗塞、腦栓塞、心肌梗死（MI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、下肢動(dòng)脈栓塞、肺栓塞（PE）、下肢深靜脈血栓（DVT）；②血栓性疾病高危因素：高血壓、吸煙、腫瘤、心房顫動(dòng)（房顫）、風(fēng)濕性瓣膜病、心臟換瓣術(shù)后、骨科大手術(shù)等；③上述血栓性疾病及其高危因素的患病率及變化；④隨訪期間的病死、住院等事件統(tǒng)計(jì)；⑤血栓性疾病治療情況：危險(xiǎn)因素的控制、抗栓藥物應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 血栓性疾病高危因素 306名接受調(diào)查者中高血壓患者最多，有218例，患病率高達(dá)71.2%；其次為腫瘤58例，占19.0%；吸煙 27例，占8.8%；房顫24例，占7.8%；另外風(fēng)濕性心臟瓣膜病1例。

2.2 血栓性疾病發(fā)病情況 306名離退休干部，血栓性疾病患者150例，其中腦梗及腦栓塞患者95例，心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者54例，下肢深靜脈血栓1例。血栓性疾病總患病率為49.0%，其中男147例，女3例，患病率分別為49.2%vs 42.9%，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），3年隨訪期間新發(fā)腦梗及腦栓塞32例，心梗及不穩(wěn)定型心絞痛15例，下肢深靜脈血栓2例。

2.3 隨訪期間住院情況 共計(jì)住院560例次，因血栓性疾病相關(guān)住院252例次，占所有住院45.0%，為住院首要原因。其中腦梗及腦栓塞39例次，心梗及不穩(wěn)定型心絞痛211例次，下肢深靜脈血栓2例次。

2.4 隨訪期間病死情況 共計(jì)病死66例，均為男性，癌癥為第一病死原因，共有37例。直接死于血栓性疾病患者6例，血栓性疾病促進(jìn)病死12例。血栓性疾病相關(guān)病死共18例，占所有病死27.3%。

2.5 血栓性疾病預(yù)防及治療情況

2.5.1 高血壓控制 所有確診高血壓患者218例，隨訪期間血栓性疾病相關(guān)病死18例均有高血壓，其平均血壓控制于（158±9.8）/（80±8.1） mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 另生存高血壓患者 200 例，平均血壓控制于（138±7.6）/（74±7.9） mmHg。血栓性疾病相關(guān)病死的高血壓患者血壓水平明顯高于其他高血壓患者。在所有高血壓患者中，平均血壓控制在140/90mmHg以下者共168例，血栓性疾病相關(guān)病死9例，病死率5.35%。平均血壓未達(dá)標(biāo)患者50例，血栓性疾病相關(guān)病死9例，病死率 18%（5.35%vs 18%，P<0.05）。

2.5.2 抗血小板治療 所有血栓性疾病患者及具有血栓性疾病高危因素患者中，腸溶阿司匹林片或氯吡格雷等抗血小板聚集藥物使用情況較好，達(dá)81.9%，其中阿司匹林腸溶片使用劑量達(dá)到75～160mg者121例，隨訪期間因血栓性疾病相關(guān)住院98例次，腸溶阿司匹林片劑量<75mg或未用者78例，因血栓性疾病相關(guān)住院154例次，顯示其住院率明顯高于使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腸溶阿司匹林片者（P<0.05）。

2.5.3 華法林使用 在具有明確長(zhǎng)期口服抗凝指征的132例中，僅有27例在服用華法林抗凝治療，使用率僅20.5%。在應(yīng)用華法林的27例中僅2例堅(jiān)持定期每月復(fù)查凝血四項(xiàng)，并依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)（INR）調(diào)整華法林用量，其余25例多不定期檢測(cè)INR值，且最短間期均>3個(gè)月。隨訪期間監(jiān)測(cè)患者的INR值，只有7例長(zhǎng)期穩(wěn)定在2～3，達(dá)標(biāo)率僅為25.9%。不達(dá)標(biāo)20例中11例在1.5以下，6例在1.5～2，3例INR值>3。未使用華法林抗凝及使用華法林抗凝但I(xiàn)NR值在1.5以下的116例中，隨訪期間血栓性疾病相關(guān)病死17例，而口服華法林抗凝且INR值在1.5～3.0者，因血栓性疾病相關(guān)病死僅1例。病死率顯著低于未抗凝或抗凝不達(dá)標(biāo)者（7.7%vs 14.7%，P<0.05）。

3 討 論

血栓性疾病是機(jī)體某處血管內(nèi)血栓形成和（或）栓塞的一類疾病，主要可分為動(dòng)脈血栓性疾病和靜脈血栓栓塞性疾病，也包括腎臟等實(shí)質(zhì)臟器的血栓和微血管血栓（如播散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜等）。動(dòng)脈血栓性疾病包括MI、UA、腦梗塞、腦栓塞等。靜脈血栓栓塞（VTE）包括DVT和PE等。

心腦血管等動(dòng)脈血栓性疾病已居我國(guó)人群病死原因的首位，每年死于MI和腦卒中的人數(shù)達(dá)300多萬(wàn)，占總病死構(gòu)成比的40%以上[1]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)干休所軍隊(duì)離退休干部的首位病死原因?yàn)槟[瘤，而血栓性疾病的病死率次之。這可能與本次調(diào)查對(duì)象平均年齡超過(guò)80歲有關(guān)。本次調(diào)查提示在所有血栓性疾病中缺血性腦卒中患病率最高，心血管病次之，VTE患病率較少。事實(shí)上，VTE實(shí)際患病率亦相當(dāng)高。美國(guó)人群中DVT年發(fā)病率為0.1%，每年有超過(guò)20萬(wàn)人患病；約10%的DVT患者可發(fā)生PE。而我國(guó)目前尚無(wú)該方面的統(tǒng)計(jì)資料。由于大部分醫(yī)務(wù)人員不能正確認(rèn)識(shí)VTE的危害，未引起足夠重視，臨床上VTE的漏診和誤診率較高，即便是明確診斷的患者在治療上也存在不夠規(guī)范之處。

血栓性疾病的防治首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素的控制，如吸煙、房顫、高血壓等。由于老年人群高血壓發(fā)病率高，長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)可加速動(dòng)脈硬化、內(nèi)皮功能減退，可促進(jìn)血栓性疾病發(fā)生并增加危害性。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)血栓性疾病相關(guān)病死患者的血壓長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)。提示高血壓的早期診斷、積極治療、降壓達(dá)標(biāo)對(duì)于血栓性疾病的一、二級(jí)預(yù)防有重要意義。

抗栓治療是血栓性疾病防治的重點(diǎn)，包括抗血小板治療及抗凝治療。對(duì)于動(dòng)脈栓塞性疾病以抗血小板治療為主，部分特殊情況需抗凝治療。對(duì)于VTE以抗凝治療為主，輔以抗血小板治療。本次調(diào)查提示軍隊(duì)離退休干部的抗血小板治療率較高，達(dá)到81.9%，但其中接近40%阿司匹林使用者未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)有效劑量，其血栓性疾病相關(guān)住院率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)劑量使用者?？鼓委熋黠@不足，尤其是口服華法林使用率低，規(guī)范化應(yīng)用率更低。

華法林主要通過(guò)抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化，從而阻斷凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的γ-羧化而發(fā)揮抗凝作用，此外，華法林還能抑制抗凝蛋白c和蛋白s的羧化。華法林作為我國(guó)臨床上長(zhǎng)期抗凝治療使用的唯一口服抗凝藥物，適用于VTE、房顫血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病和瓣膜置換術(shù)后，也包括某些特殊情況下動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的抗凝治療。

骨科或腫瘤手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防VTE一般均采用肝素或低分子肝素靜脈或皮下注射抗凝，需長(zhǎng)期預(yù)防性治療時(shí)可用華法林與肝素重疊后長(zhǎng)期替代。如骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服華法林抗凝至少應(yīng)延長(zhǎng)到損傷1周后。對(duì)于已發(fā)生VTE的患者急性期肝素與華法林重疊后應(yīng)口服華法林抗凝至少3個(gè)月以上，甚至長(zhǎng)期口服。有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療也應(yīng)該延長(zhǎng)，例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓等。

2010年歐洲心血管病學(xué)會(huì)房顫治療指南推薦使用CHA2RDS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2]。CHA2RDS2-VASc評(píng)分總分為9分，評(píng)分≥2分者，口服抗凝藥物；評(píng)分為1分者，可口服抗凝藥物或阿司匹林75~325mg/d，但更推薦抗凝治療；評(píng)分為0分者，可口服阿司匹林75~325mg/d或不采取抗栓治療。目前推薦最佳抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0，低強(qiáng)度療效差，高強(qiáng)度出血危險(xiǎn)增加。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南建議人工心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR 2.5～3.5，而對(duì)生物瓣和主動(dòng)脈瓣二葉式機(jī)械瓣的低?；颊邽镮NR 2.0～3.0。

本次調(diào)查顯示具明確指征的離退休干部華法林使用率僅20.5%，規(guī)范化應(yīng)用率更低，僅有5.3%。但是規(guī)范應(yīng)用華法林者血栓性疾病相關(guān)病死率顯著低于未抗凝或抗凝不達(dá)標(biāo)者，可見(jiàn)積極的規(guī)范化抗凝治療能有效減少離退休干部血栓性疾病相關(guān)病死率。分析離退休干部中華法林規(guī)范應(yīng)用情況極差的原因可能有下述幾點(diǎn)：①臨床醫(yī)師及干休所醫(yī)務(wù)人員對(duì)血栓性疾病的認(rèn)知不足，或者出于對(duì)出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，導(dǎo)致對(duì)符合指征的患者未按照指南進(jìn)行華法林抗凝治療；②健康教育、健康知識(shí)宣傳普及不力，離退休干部及家屬對(duì)血栓性疾病的危害及其防治理念不足；③部分離退休干部及家屬擔(dān)心抗凝治療導(dǎo)致出血等并發(fā)癥；④因華法林服藥期間需反復(fù)抽血監(jiān)測(cè)INR值，較多離退休干部因懼怕或反感反復(fù)抽血而不能堅(jiān)持規(guī)范檢驗(yàn)。針對(duì)上述情況，筆者認(rèn)為可采取下列措施以提高華法林在血栓性疾病防治中的規(guī)范化應(yīng)用率：如加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員再教育，提高對(duì)規(guī)范應(yīng)用華法林血栓性疾病防治的認(rèn)知和認(rèn)同。同時(shí)加強(qiáng)健康教育（包括建立健康宣傳欄、分發(fā)健康宣傳讀物、健康知識(shí)講座等）提高對(duì)血栓性疾病防治的重視。

[1]武陽(yáng)豐.重視心血管病流行病學(xué)研究工作[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24（7）：537.

[2]The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC).ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J].European Heart Journal,2010,31（23）:2369-2429.