吳豐磊

頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形在臨床非常多見(jiàn)但治療又非常棘手,因瘢痕牽拉不僅會(huì)影響頸部活動(dòng)、語(yǔ)言、咀嚼等功能，還可能會(huì)造成乳房、口鼻甚至下瞼畸形，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)下頜、頸椎骨及胸廓發(fā)育異常，造成下瞼、下唇外翻、下頜骨“鳥(niǎo)嘴樣”畸形、咬合困難等，給患者造成極大痛苦，手術(shù)后由于制動(dòng)及抗攣縮困難，極易復(fù)發(fā)。2009-01～2011-11筆者所在醫(yī)院收治頸部瘢痕攣縮畸形患者36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者36例。男21例，女15例；年齡2～45歲。導(dǎo)致燒傷的原因：電擊傷2例，火焰燒傷15例，熱液燒傷18例，化學(xué)燒傷1例。以病情嚴(yán)重程度分類(lèi)：輕度13例，中度21例，重度2例。整復(fù)時(shí)間距離燒傷創(chuàng)面愈合最短4個(gè)月，最長(zhǎng)8年。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 頸部瘢痕攣縮畸形一旦形成多需手術(shù)整復(fù)。一般多在創(chuàng)面愈合6個(gè)月以后瘢痕及攣縮相對(duì)穩(wěn)定之后進(jìn)行，但對(duì)于一些特別嚴(yán)重唇、頸胸粘連畸形、出現(xiàn)嚴(yán)重唇外翻不能正常進(jìn)食、頸椎受瘢痕牽拉變形移位等功能障礙者需提前手術(shù)治療，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組即有1例患者在創(chuàng)面愈合4個(gè)月即進(jìn)行了整復(fù)手術(shù)。

1.3 治療方法 對(duì)于頸部有索條狀或蹼狀瘢痕而周?chē)つw又較柔軟和有彈性者，盡量采用局部皮瓣[1]，本組5例采用Z成形或五瓣成形。對(duì)于頸部瘢痕增生較重，有頦頸、頸胸、唇胸瘢痕粘連者，則需將頸前增生瘢痕完全切除，充分松解攣縮的頸前組織，使移位的組織復(fù)位，形成的繼發(fā)創(chuàng)面采用皮片移植或皮片移植配合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。本組16例采用瘢痕切除后中厚皮片移植，6例采用瘢痕切除后全厚皮片移植，9例采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其中2例為頸側(cè)皮瓣，3例為頸胸皮瓣，4例為前胸部皮瓣。術(shù)后石膏固定頭于后仰位，患者去枕平臥或肩下墊物。術(shù)后2周更換為頸托并連續(xù)佩戴6個(gè)月以上，同時(shí)注重術(shù)后的功能鍛煉及抗瘢痕治療。創(chuàng)面愈合后，開(kāi)始使用抗瘢痕藥物，如康瑞寶、喜療妥等，3～4次/d，涂用藥物后按摩15～20min。加強(qiáng)頸部活動(dòng)鍛煉，取下頸托2次/d，活動(dòng)頸部，使其后仰及左右旋轉(zhuǎn)各10次，以后逐漸增加至30次，堅(jiān)持6個(gè)月以上。活動(dòng)后立刻帶上頸托，頸托內(nèi)佩戴彈力繃帶加壓以減少瘢痕的增生。

2 結(jié) 果

1例前胸部皮瓣遠(yuǎn)端1 cm×2 cm由于血供問(wèn)題出現(xiàn)壞死，經(jīng)換藥后愈合；1例大面積中厚皮片移植由于皮下血腫致3 cm×3 cm壞死，經(jīng)二次植皮后愈合；余植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移均成活良好。術(shù)后患者頜頸角恢復(fù)70～90°，頸部后仰及左右旋轉(zhuǎn)均達(dá)60～90°，受瘢痕牽拉的器官得以復(fù)位，流涎及小口畸形得以糾正，整復(fù)效果滿(mǎn)意。

3 討 論

臨床上根據(jù)瘢痕攣縮對(duì)頸部功能的影響和對(duì)周?chē)つw組織牽拉的程度可分為輕中重度。輕度為單純的頸部瘢痕或僅有小面積的蹼狀瘢痕，不累及頜頸角，頸部活動(dòng)不受限，面部各器官外形和功能不受影響。中度為瘢痕突破頜頸角，造成頦頸粘連或頸胸粘連，頜頸角消失，可有下唇外翻，閉口時(shí)不流涎，頸部活動(dòng)略受限。重度為下頜、頦、頸甚至前胸瘢痕粘連，瘢痕面積大，攣縮嚴(yán)重，呈現(xiàn)強(qiáng)迫低頭位，不能平臥，面部皮膚器官受瘢痕牽拉變形移位，下唇外翻，不能閉口，飲食困難，流涎，出現(xiàn)開(kāi)頜、錯(cuò)頜和呼吸困難等。治療頸部瘢痕攣縮的手術(shù)方法多種。Z成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，但僅限于頸部的索條或蹼狀瘢痕；皮片移植適合中重度頸部瘢痕攣縮的整復(fù)，但由于皮片后期的回縮一定程度會(huì)影響手術(shù)效果。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后抗攣縮能力強(qiáng)，質(zhì)地柔軟，功能恢復(fù)理想，但外形臃腫是其缺陷。因此應(yīng)針對(duì)患者不同病情，充分評(píng)估手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案，揚(yáng)長(zhǎng)避短，爭(zhēng)取達(dá)到滿(mǎn)意療效。

嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形患者無(wú)法后仰，因此給麻醉插管帶來(lái)很大困難。一般多在局部浸潤(rùn)麻醉下橫行切開(kāi)頸部瘢痕，解除部分?jǐn)伩s后再行氣管插管。為避免麻醉誘導(dǎo)時(shí)因分泌物增多發(fā)生窒息，最好行清醒插管較為安全。頸部瘢痕攣縮修復(fù)效果與瘢痕松解程度密切相關(guān)[2]，原則上瘢痕松解切除后頸前、下頦、前胸瘢痕攣縮應(yīng)全部得以解除，移位的組織器官得以復(fù)位。一定深度的頜頸角對(duì)頸部外形的優(yōu)美意義重大，如頸部瘢痕充分切除松解后頜頸角仍不明顯，應(yīng)予加深。手術(shù)時(shí)可從頜下三角區(qū)做一脂肪瓣翻向頦部，加長(zhǎng)頦突，從而使頜頸角更為明顯。同時(shí)在皮片移植后，在頜頸角平面以一長(zhǎng)線(xiàn)連續(xù)縫合，使皮片與創(chuàng)面更密切接觸與固定，以顯出良好的頸部輪廓。

頸中部由于術(shù)后進(jìn)食、吞咽等的影響，容易影響植皮成活，故此部位盡量可以設(shè)計(jì)為皮瓣進(jìn)行覆蓋，這樣避免了植皮不易成活的問(wèn)題，同時(shí)由于皮瓣的隔離，上下兩側(cè)的植皮成活后也減少了攣縮，增加了手術(shù)的效果。

頸部燒傷早期即采取抗攣縮抗瘢痕治療如佩戴頸托，彈力繃帶加強(qiáng)功能鍛煉等，可減少甚至避免瘢痕攣縮的形成[2]。一旦后期形成頸部瘢痕攣縮畸形，則必須手術(shù)治療。而手術(shù)治療也只是頸部康復(fù)的一部分，遠(yuǎn)期療效離不開(kāi)術(shù)后抗攣縮及抗瘢痕增生的治療。頸托可使頸部保持伸展位置，對(duì)抗瘢痕攣縮，保持頸前曲線(xiàn)尤其是頜頸角的形態(tài)，并可對(duì)所植皮片施加一定壓力，防止瘢痕增生。因此整復(fù)術(shù)后應(yīng)立即佩戴石膏頸托，第2周更換可活動(dòng)的頸托，最好內(nèi)襯彈力繃帶，在睡覺(jué)的時(shí)候也保持頭部后仰的姿勢(shì)，堅(jiān)持6個(gè)月以上。同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，經(jīng)常練習(xí)頭部后仰及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可以對(duì)抗瘢痕的攣縮，并使頸部恢復(fù)最大程度的功能運(yùn)動(dòng)。筆者認(rèn)為手術(shù)成功后輔以良好的功能鍛煉及頸托抗攣縮治療，可達(dá)到最佳康復(fù)療效。

[1]楊國(guó)峰.美容外科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010.60-61.

[2]劉林嶓.美容外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.161-162，152-154.